Повітряна емболія Повітряна емболія зустрічається рідко
Повітряна емболія трапляється рідко. Ee спостерігають при пораненні вен, особливо тих, які слабко спадаються при пошкодженні і в яких тиск крові або близько до нуля, або є негативним, наприклад, у яремних підключичних венах при вдиху.
Якщо при мізерних пошкодженнях склерозованої легені, наприклад голкою під час пункції, розвивається смертельна картина повітряної емболії, то відбувається це тому, що в склеротичних полях стінки вен і сама тканина легені при пошкодженні не спадаються, виникає повідомлення вен з повітряним середовищем і небезпека емболії, особливо якщо укол супроводжується форсованим вдихом, що часто буває при болючих відчуттях.
Аналогічні умови створюються при накладенні пневмотораксу, коли голка потрапляє в товщу щільних зрощень плевральних листків, часто багато васкуляризованих.
Рідкісність повітряних емболій при вогнепальних пораненнях вен шиї пояснюється, мабуть, тим, що такі поранення, на противагу хірургічним або пораненням у самогубців, відбуваються при непіднятій голові, тобто. безнапруги фасцій шиї, до яких прикріплюються стінки підключичних та яремних вен. Відмінюванням голови в бік рани досягається деяке закриття її, а наявність важкого поранення, тим більше шокової реакції послаблює дихальні екскурсії легень, а значить, і дія вен, що присмоктує.
Що стосується обсягу повітря, необхідного для виникнення повітряної емболії, то, мабуть, він має бути значним. Щоправда, витривалість різних тварин до повітряної емболії (як і жирової) різко коливається. Кінь, наприклад, виносить введення 10 см 3 на 1 кг ваги, а кролик не понад 2—3 см 3 .
H. І. Пирогов вводив собакам поступово, протягом 3-4 годин до 10 сифонів повітря (сифонивміщують понад 1 л) і отримував лише задишку, що швидко переходить. У легеневих венах і в лівому серці при цьому можна було виявити мікроскопічні бульбашки повітря.
Для людини максимальною нешкідливою дозою слід вважати 15-20 см3. Цей розрахунок опосередковано випливає і з того, що хірурги нерідко спостерігають засмоктування повітря венами шиї без особливих наслідків. Таке засмоктування за один вдих передбачає входження повітря обсягом 12—20 см 3 .
Справа, однак, не тільки в кількості повітря і швидкості його входження до вен, але і в тій відстані, яка відокремлює місце поранення від серця. Ось чому поранення басейну верхньої порожнистої вени за інших рівних умов небезпечніші за поранення в області розгалужень нижньої порожнистої вени. При всмоктуванні повітря у віддалених ділянках тіла створюється можливість часткового поглинання кисню ще до того, як бульбашки повітря досягнуть серця, не кажучи про роздроблення великих бульбашок на дрібніші.
Клінічно при повітряній емболії найчастіше спостерігається раптова смерть (емболія малого кола). Іноді мають місце симптоми з боку головного та спинного мозку (судоми, втрата свідомості тощо) або порушення діяльності серця.
Перелічені симптоми можуть наступати або негайно за входженням повітря, або з деякою відстрочкою (уповільнена повітряна емболія); останнє обумовлюється затримкою повітряних бульбашок або у венозних сплетеннях області травми, або в самому серці, де великі бульбашки повітря можуть протягом якогось терміну проробляти кругові рухи, наприклад у правому передсерді, не просуваючись далі зі струмом крої.
Джерелом повітряних (артеріальних) емболій великого кола найчастіше є повітря, що знаходиться у легенях; емболії спостерігаються при порушенні цілості альвеол в умовах підвищеноговнутрішньоальвеолярного тиску повітря Такі повітряні емболії мозку при кашлюку, при сильних судомах тіла (правець, отруєння стрихніном), коли легкі, що знаходяться в інспіраторному стані, піддаються інтенсивному здавленню м'язами тулуба при замкнутій голосовій щілині; те саме спостерігається при невмілому чи непомірному пожвавленні новонароджених за методом Шультце, при сильних родових потугах тощо.
Значення повітряного тиску з очевидністю випливає і з вивчення механізму повітряної емболії при деяких інших медичних заходах, наприклад при вдуванні повітря в суглоби, уретру, сечовий міхур, фалопієві труби, в порожнину очеревини, додаткові порожнини носа, при штучному пневмотораксі, енцефалографії, інтенсивно післяпологовому стані її і т. п. Безсумнівно, що якась частина випадків так званого плеврального шоку у поранених є нічим іншим, як повітряною емболією, а не шоком.
Відомі випадки повітряної емболії при пневморадіографії, при пункціях легені (С. І. Спасокукоцький, А. В. Тріумфов).
Як зазначалося, надходження повітря до вен часто обумовлюється негативним тиском у самій вені, головним чином при нездатності останньої до спаду в силу особливих анатомічних співвідношень. Такі класичні повітряні емболії при пошкодженні судин шиї, синусів твердої мозкової оболонки, венозних сплетень хребта, особливо справа-вентрально в області III-V грудних хребців (А. В. Вишневський та С. П. Федоров), наприклад, при ламінектомії. Сюди відносяться нещасні випадки повітряної емболії при операціях на органах таза при підвищеному положенні останнього, а також при пункції або розсіченні ліктьових вен на піднятій догори кінцівки.
Якщо опустити руку вниз, то вени її значноналиваються кров'ю і за введеною в них голкою витікає велика кількість крові через позитивний венозний тиск. Якщо ж підняти руку догори, то вени спадають, тиск у них стає негативним; при введенні в них голки не тільки не виникає кровотечі, а, навпаки, створюється можливість надходження повітря у вену через дефіцит її наповнення.
Ці дані свідчать про значення повітряної емболії кровонаповнення вен. Вперше це показали спостереження H. І. Пирогова, а також В. А. Оппеля, які встановили, що анемія центрального кінця відкритої вени веде до утворення вакууму та сприяє повітряній емболії. Ось чому втрата крові, недостатність колатерального припливу у пошкоджену вену створюють небезпеку присмоктування повітря та повітряної емболії, особливо якщо одночасно різко змінюється положення тіла.
Всі перелічені причини і механізми повітряної емболії (в основному в е н о з н о й) відносяться головним чином до практики мирного часу і мають скромне значення в порівнянні з абсолютно особливими причинами і механізмами , пов'язаних із специфікою сучасних воєн. Йдеться про повітряні емболії великого кола, що виникають при масовому надходженні в кров повітря з легенів. Це спостерігається при дії на людину вибухової хвилі (повітряної, водяної, наприклад при торпедуванні), а також при швидкому підйомі на велику висоту (навіть при достатньому харчуванні киснем), наприклад на 8000—12 000 м, або при невмілому використанні, що випливає на поверхню води підводником апарату типу «момсенівської легені», що дозволяє шляхом дихальних рухів, перебуваючи ще у воді, поступово вирівняти різницю між високим внутрішньоальвеолярним та атмосферним тиском.
При детонаційній повітрянійЕмболії в легенях поряд з крововиливами виникають великі руйнування на межах зіткнення двох середовищ (повітряної та тканинної), що різко відрізняються один від одного за своїм фізичним станом.
Гістологічне дослідження показує, що повітря у зазначених умовах розриває стінки альвеол та бронхіол, потрапляючи прямим шляхом у судини.
Легкі незабаром можуть знову набути своєї щільності, внаслідок чого доступ повітря в кров припиняється. Можна думати, що якісь, можливо, невеликі, маси повітря проникають у кров не шляхом розриву бар'єру, а шляхом дифундування у зв'язку зі значним підвищенням внутрішньоальвеолярного тиску. Досліди показують, що навіть при невеликому підвищенні цього тиску (на 20 мм ртутного стовпа) можна отримати у тварини спінені тканини та лімфу навколо бронхів та судин легень і до того ж без особливого розширення альвеол, альвеолярних ходів та бронхіол.
Значення відкритого овального вікна при емболії великого кола слід перебільшувати. Але коли повітряний міхур сильно розтягує праве серце, то може виникнути не тільки недостатність тристулкового клапана з виходом повітря назад у порожнисті та печінкові вени (H. І. Пирогов), але і надходження його через овальне вікно в ліве серце. Різке збільшення тиску в правому серці при деякому зниженні в лівому (загальна дія травми, крововтрата, часткова закупорка повітрям малого кола) сприяє перетворенню "функціонально закритого" овального вікна на "функціонально відкрите" і тим самим розвитку емболії великого кола.
Π p і ч і н а і м e x а н і з м с e p т і при повітряній емболії певною мірою нагадують те, що має місце при жировій емболії. Так, смерть може наступити від асфіксії у зв'язку із закупоркою повітрям великих гілок легеневої артерії абоосновної маси капілярів малого кола, від поразки центральної нервової системи, міокарда, тобто. відемболії життєво важливих органів великого кола
Легеневу недостатність малого кола, що підкреслюється Ф. І. Ільїним (F. J. Iljin, 1914), слід розглядати не тільки під кутом зору механічної закупорки маси капілярів малого кола повітрям. Відоме значення має і подразнення судинних інтерорецепторів, що призводить до спастичним скороченням не тільки судин легень, а й інших областей. Є вказівки, що навіть невеликі емболії гілок легеневої артерії можуть у порядку рефлекторного подразнення блукаючого нерва супроводжуватися важкими електрокардіографічними змінами при нормальному анатомічному серці та його судин. Це роздратування при повітряній емболії має бути, на противагу жировій емболії, особливо інтенсивним, оскільки жири є звичайною складовою крові, повітря ж безперечно стороннє тіло.
За інших рівних умов, наприклад щодо об'єму жиру або повітря, повітряні емболії малого кола протікають легше, ніж жирові, оскільки повітря легко стискається на невеликому просторі (з цієї ж причини він частіше представляється як би втиснутим у капіляр) і швидко залишає судинне русло , виходячи в просвіти альвеол.Ф.#.Ільїн, вводячи внутрішньовенно тваринам ацетилен і водень, дуже швидко виявляв їх у повітрі, що видихається.
Бульбашки повітря можуть швидко залишати русло судини у легких, а й у системі великого кола. Так, Рессле виявив повітря у вірхів-робенівських просторах мозку і в глії через 2 години після ураження повітряною хвилею.
Закупорка капілярів малого кола, що супроводжується явищами легеневої недостатності, поєднується з перенапругою серця, що іноді переходить у його параліч.Зазвичай параліч серця і є безпосередньою причиною смерті під час повітряної емболії малого кола. Як показав Балог (Balogh, 1941), параліч серця передує різке розтягнення і скорочення легеневої артерії, за чим слідує перерозтягнення і зупинка серця. Це спостереження було перевірено рентгенологічно.
Недостатність і параліч серця можуть бути пов'язані з тією обставиною, що в порожнину правого серця проникає повітряний міхур, який не може бути витіснений скороченням м'яза.
Наявність повітря в просвітах судин (чи то великий повітряний міхур або спінена кров) різко знижує здатність крові просуватися по судинах, так як повітря в протилежність рідинам легені стискається. У зв'язку з цим скорочення серця робляться малоефективними, лівий шлуночок стає майже порожнім і міокард кров'ю не постачається.
Дещо відстрочений параліч серця настає тоді, коли повітря, змішуючись з кров'ю, перетворюється на піну, яка встигає просунутися в легеневу артерію та її розгалуження. В цих випадках до фактору стисливості повітряного середовища приєднується підвищена в'язкість пінистої крові, труднощі її просування та збільшення перешкоди для діяльності правого серця.
При артеріальних емболіях великого кола лише в окремих випадках причиною смерті виявляється ураження центральної нервової системи у вигляді множинних крововиливів та розм'якшень. Повітряна емболія коронарних артерій серця спостерігається рідко.
Пухирці повітря можна виявити не тільки у великих, але гістологічно і в дрібних розгалуженнях легеневої артерії, а іноді і в органах великого кола. Їх вдавалося бачити за допомогою очного дзеркала у судинах сітківки. Пухирці повітря виявляються в кров'яних згортках правого шлуночка, часто будучиоточені лейкоцитами.
Лібермейстер (Liebermeister, 1929) описав «феномен язика» при повітряній емболії великого кола, що полягає в тому, що бульбашки повітря, потрапляючи в розгалуження язичних артерій, викликають добре видимі з поверхні анемічні поля з розладами чутливості в них. Залежно від калібру закупорених судин ці поля охоплюють то край, то невеликий сектор, то половину мови і навіть всю мову. Феномен найчастіше спостерігається праворуч, оскільки безіменна артерія є першою, що йде вгору від аорти. Такий же напрямок мають і відходять від безіменної загальна та зовнішня сонна артерії із зовнішньою щелепною та язичною.