Практичні аспекти організації надання платних медичних послуг

Статті на тему

Одна з найчастіших причин скарг пацієнтів на ЛПЗ – пропозиція сплатити послуги, які, на їхню думку, мають бути надані безкоштовно. Багато хто вважає, що платні послуги не можуть надаватися у приміщеннях та на обладнанні, придбаному державою, а тим більше – у робочий час.

Органи Росздравнадзора та інші органи контролю, що перевіряють, регулярно виявляють такі порушення, як відсутність або неправильне оформлення документації ЛПЗ, пов'язаної з наданням платних послуг.

Причина цих проблем - прийняття головними лікарями рішень, заснованих на трактуванні законодавчих норм.

Розподіл коштів, отриманих від діяльності, що приносить дохід

При ухваленні рішення про надання платних медичних послуг керівнику ЛПЗ необхідно наперед встановити порядок розподілу отриманих коштів. Щоб уникнути претензій контролюючих органів, слід приділити особливу увагу правильному оформленню всіх документів.

Відповідно до ст. 35 БК України витрати бюджету не можуть бути пов'язані із певними доходами бюджету. Це означає, що калькуляція вартості послуг (робіт, товарів) і кошторис доходів і витрат - не те саме. Якщо кошторис точно відповідає калькуляції (а щодо розміру коштів, що спрямовуються на заробітну плату, така вимога висувається часто), то це є порушенням ст. 35 БК РФ.

Казенным установам доводиться планувати обсяг і розподіл коштів від діяльності, що приносить дохід, на етапі формування бюджету, а вносити коригування в кошторис доходів і витрат можна тільки після прийняття відповідних змін закону (або рішення) про бюджет.

Таким чином, бюджетні асигнування відповідному головному розпоряднику бюджетних коштів можуть бути збільшені насуму пожертв для подальшого доведення до конкретної казенної установи лімітів бюджетних зобов'язань на цільові витрати.

Надання державною (муніципальною) медичною установою платних медичних послуг без дозволу органу управління охороною здоров'я

Відсутність ЛПУ локальних нормативних актів, що встановлюють порядок розподілу коштів, отриманих від надання платних медичних послуг

Відсутність затвердженого прейскуранта на медичні послуги ЛПЗ

Державні (муніципальні) бюджетні та автономні установи мають право самостійно розпоряджатися доходами, отриманими від діяльності, що приносить дохід на підставі плану фінансово-господарської діяльності. Найчастіше кошти, отримані від надання платних послуг (виконання робіт чи продажу товарів), розподіляються одним із чотирьох способів, що відрізняються черговістю спрямування коштів на різні цілі:

1. Насамперед - на заробітну плату всім співробітникам, у другу - на матеріальні витрати.

2. Насамперед – на матеріальні витрати, у другу – на заробітну плату всім співробітникам.

3. Насамперед - на заробітну плату безпосереднім виконавцям, у другу - на прямі матеріальні витрати, у третю - на заробітну плату іншим співробітникам, у четверту - на непрямі матеріальні витрати.

4. Насамперед - на прямі матеріальні витрати, у другу - на заробітну плату безпосереднім виконавцям, у третю - на непрямі матеріальні витрати, у четверту - на заробітну плату іншим співробітникам.

Незалежно від обраного способу витрачання коштів бюджетних та автономних установ провадиться на підставі плану фінансово-господарської діяльності

Час та місце надання платних послуг

Ще одне дуже важливе практичне питання - про те, коли (робочий або неробочий) будуть надаватися платні послуги.

Думка галузевого міністерства та української академії медичних наук з цього питання відображена у Методичних вказівках щодо вдосконалення оплати медичних послуг та витрачання фінансових коштів у закладах охорони здоров'я федерального підпорядкування. Зокрема, у цих вказівках йдеться: "в умовах повного фінансового покриття планових обсягів діяльності за рахунок бюджетів усіх рівнів та державних позабюджетних фондів потужності, необхідні для надання послуг за рахунок недержавних джерел, можуть бути забезпечені шляхом інтенсифікації діяльності установи та розширення ресурсної бази установи" .

Платні послуги можуть бути надані в робочий час за рахунок підвищення інтенсивності праці, на площах та устаткуванні, вільних від виконання державного завдання

В амбулаторно-поліклінічних установах питання часу надання платних медичних послуг стоїть особливо гостро. Іноді це диктується медичною технологією (наприклад, послуги лабораторної діагностики), але іноді організувати надання платних послуг у робочий час буває складно (наприклад, прийоми вузьких фахівців).

Якщо неможливо виключити скарги "безкоштовних" пацієнтів, у повному обсязі виконати державне (муніципальне) завдання та уникнути зниженняякості медичних послуг(через підвищення інтенсивності праці медичних працівників), платні послуги потрібно надавати лише за межами нормальної тривалості робочого дня – у позаробочий час. Якщо всі зазначені умови виконані, працівники можуть виконувати додаткову роботу, яка не є сумісництвом,межах нормальної тривалості свого робочого дня – за рахунок підвищення інтенсивності праці.

Якщо стаціонарі не виділено окремі палати (ліжка) для " платних " пацієнтів, то доцільно виплачувати надбавку співробітникам розширення зони обслуговування чи збільшення інтенсивності праці (чи іншу подібну надбавку, передбачену системою оплати праці установі).

За наявності спеціального відділення з надання платних медичних послуг (у тому числі послуг із добровільного медичного страхування) частина співробітників може працювати в ньому за сумісництвом, а інші можуть консультувати хворих в обсязі не більше 300 год на рік (додаткова робота, яка не вважається сумісництвом і не що вимагає укладання трудового договору). Це означає можливість отримання оплати за додаткову роботу, яку провадять у робочий час.

Документальне оформлення надання платних медичних послуг

Для здійснення діяльності, що приносить дохід, крім документально закріпленого права на цю діяльність, в установі повинен бути прийнятий ряд локальних нормативних актів з організації надання платних медичних послуг.

1. В установчих документах закладу охорони здоров'я має бути зазначено, що установа має право на здійснення діяльності, що приносить дохід. Перелік видів такої діяльності має бути закритим. Жодними іншими видами діяльності крім тих, які дозволені статутом або становищем, установа займатися не має права. Така вимога міститься у ст. 52 Цивільного кодексу РФ.

3. Відповідно до ст. 135 Трудового кодексу Україна в установі має бути визначена система оплати праці за здійснення працівниками діяльності, яка приносить дохід. Вона встановлюється колективним договором,угодами чи локальними нормативними актами установи. Таким чином, оплата праці (або система преміювання, або порядок розподілу коштів, що спрямовуються на заробітну плату працівників) може бути частиною колективного договору або може бути додатком до нього. За відсутності колективного договору, а також за бажанням сторін, система оплати праці може бути прописана в угоді про оплату праці між працівниками та роботодавцем. Керівник установи може також затвердити відповідне Положення (про преміювання, систему оплати праці, порядок розподілу коштів, що направляються на оплату праці) своїм наказом або розпорядженням.

4. При використанні письмової форми договору на надання платних послуг, що укладається між установою охорони здоров'я та пацієнтом, доцільно затвердити форму типового договору. За наявності в установі декількох видів діяльності, що приносить дохід, може бути затверджено кілька форм договорів (можна використовувати одну і ту ж форму договору для всіх видів діяльності та всіх медичних послуг).

Форма договору має називатися типовою, оскільки за згодою сторін у договір можуть бути внесені будь-які зміни. У разі судового розгляду та обставина, що договір з пацієнтом було укладено за затвердженою типовою формою, захистить установу.

6. При використанні "гнучких" цін в установі має бути затверджений керівником документ про маркетингову політику, що дозволяє встановлювати знижки від цін прейскуранта (наприклад, з метою просування на ринки нових товарів, які не мають аналогів, а також при просуванні товарів (робіт, послуг)) на нові ринки). У документі про маркетингову політику мають бути прописані умови, які можуть впливати на ціни (як у бік зменшення, так і вбік збільшення). Такими умовами можуть бути кількість наданих послуг, терміни виконання зобов'язань (поза чергою, у зручний для пацієнта час тощо), умови платежів, а також інші умови, які можуть впливати на ціни.

7. При наданні платних медичних послуг необхідно вести їх облік з метою оподаткування. Казенні установи не є платниками податку на прибуток організацій (оскільки всі кошти, отримані від надання платних послуг, перераховують до відповідного бюджету), а бюджетні та автономні установи не звільнені від податку на прибуток організацій та мають вести податковий облік (навіть якщо мають право на застосування нульової ставки з податку на прибуток).

Особливості застосування нульової ставки з податку на прибуток організаціями, які здійснюють освітню та (або) медичну діяльність, викладено у ст. 284.1 Податкового кодексу РФ: "для цілей цієї статті освітньою та медичною діяльністю визнається діяльність, включена до Переліку видів освітньої та медичної діяльності, встановлений Урядом України. При цьому діяльність, пов'язана з санаторно-курортним лікуванням, не відноситься до медичної діяльності".

Організація має право застосовувати податкову ставку 0%, якщо:

у неї є ліцензія (ліцензії) на провадження освітньої та (або) медичної діяльності, видана (видані) відповідно до законодавства України;
доходи за податковий період від здійснення освітньої та (або) медичної діяльності, а також від виконання наукових досліджень та (або) дослідно-конструкторських розробок становлять не менше 90% доходів або організація за податковий період не має доходів, що враховуються при визначенні податкової бази з податку на прибуток;
у штаті організації, яка здійснює медичну діяльність, чисельність медичного персоналу, що має сертифікат спеціаліста, у загальній чисельності працівників безперервно протягом податкового періоду становить не менше ніж 50%;
у штаті організації безперервно протягом податкового періоду вважаються щонайменше 15 працівників.

Відповідно до ст. 284.1 Податкового кодексу України організації, які виявили бажання застосовувати податкову ставку 0%, не пізніше ніж за один місяць до початку податкового періоду, починаючи з якого застосовуватиметься податкова ставка 0%, подають до податкового органу за місцем свого знаходження заяву та копії ліцензії (ліцензій) на провадження освітньої та (або) медичної діяльності, виданої (виданих) відповідно до законодавства України.

Організації, які перейшли на застосування податкової ставки 0%, після закінчення кожного податкового періоду у строки, встановлені для подання податкової декларації, подають до податкового органу за місцем свого знаходження такі відомості: ^ про частку доходів організації від здійснення освітньої та (або) медичної діяльності загальну суму доходів організації, врахованих щодо податкової бази з податку прибуток організацій;

про чисельність працівників у штаті організації;
про чисельність медичного персоналу, який має сертифікат спеціаліста, у штаті організації, яка здійснює медичну діяльність.

8. В установі повинен бути локальний нормативний акт, що регулює діяльність, що приносить дохід. Він називається "Положення про надання платних медичних послуг населенню" (або "Порядок надання платних медичних послуг населенню"), але, на наш погляд, правильніше було б назвати цей документ "Положення пропорядку організації та здійснення платних медичних послуг населенню ". Зазначимо, що в жодному нормативному документі федерального рівня немає свідчення про те, що цей документ повинен бути в установі, але за його наявності на практиці набагато легше проходити будь-які перевірки.

Нарешті, говорячи про платні медичні послуги, не можна не визначити умови їх надання в державних та муніципальних закладах охорони здоров'я.

Головна умова – згода пацієнта отримати медичні послуги на платній основі, оскільки ст. 41 Конституції України гарантує громадянам країни отримання безкоштовної медичної допомоги у державних та муніципальних закладах охорони здоров'я.

Іншими умовами є:

надання медичної допомоги (не швидкої та невідкладної) пацієнтам, які не мають права на її отримання за рахунок коштів бюджетів та ЗМС: іноземці, особи без громадянства тощо;
надання медичних послуг, які не входять до територіальної програми державних гарантій надання населенню безкоштовної медичної допомоги;
надання послуг, що не входять до стандартів лікування;
надання послуг з підвищених стандартів якості їх надання (лікування в маломісних палатах, послуги з виїздом до пацієнта, якщо це не обумовлено станом його здоров'я тощо);
надання медичних послуг в особливих умовах (поза чергою, виклик лікаря додому у зручний для пацієнта час тощо);
послуги на анонімній основі (крім випадків, які законодавчо забороняють це).

У будь-якому випадку пацієнтові, який прийшов до державної або муніципальної установи охорони здоров'я, - незалежно від того, яка вона - казенна, бюджетна або автономна, - має бути надана інформація про те, як отриматимедичну допомогу за рахунок коштів відповідного бюджету та обов'язкового медичного страхування, і лише потім - інформація про платні медичні послуги та послуги з добровільного медичного страхування.