Премедикація (стор. 1 із 3)
1. За ред. А. А. Бунатяна «Посібник з анестезіології» М. Медицина, 1997
2. Харкевич Д. А. «Фармакологія» М. Медицина, 1987
3. Гологірський В. А. «Довідник з анестезіології та реаніматології» М. Медицина, 1982
4. Рябов Г. А. та ін. «Екстрена анестезіологія» М. Медицина, 1983
Підпремедикацієюрозуміють безпосередню медикаментозну підготовку до загальної анестезії, яка має кілька найважливіших завдань: 1) запобігання передопераційному операційному стресу; 2) досягнення нейровегетативної стабілізації; 3) зниження реакцію зовнішні подразники; 4) зменшення секреції залоз; 5) створення оптимальних умов для прояву дії загальних анестетиків; 6) профілактика алергічних реакцій у відповідь на застосування у процесі анестезії медикаментів та інфузійних середовищ.
Основу премедикації становить надійний захист хворого від передопераційного емоційного стресу, неминучим наслідком якого є комплекс соматовегетативних розладів, іменованих «церебро-вісцеральний синдром емоційного стресу» (Судаков К.В., 1981р.): активація симпатико-апоано- , гіпердинамічні реакції кровообігу, активація дихання та різних видів метаболізму, особливо вуглеводного.
При надходженні в операційну хворого з неефективною премедикацією або без неї спонукаються емоційне збудження, що ускладнює нормальний контакт і маніпуляції з хворим, підвищена реакція на зовнішні подразники, у звичайних умовах переносяться хворим спокійно (венепункція та ін.), збільшення артерального підвищення пітливості, труднощі досягнення стабільної анестезії, незважаючи на підвищену витрату загальних анестетиків. У цьому стані, особливо ухворих на тяжкі серцево-судинні захворювання, діабет, можливі зриви з розвитком стресорних серцево-судинних реакцій (важко купується артеріальна гіпертензія, тахіаритмія, ішемія міокарда), стресорної гіперглікемії.
Для оцінки ефекту премедикації в практичній роботі орієнтуються насамперед на психоемоційний стан хворого (наявність або відсутність підвищеної збудливості, негативних емоційних реакцій, страху), клінічні та вегетативні показники емоційного стресу (рівень артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, колір та вологість). Артеріальна гіпертензія, тахікардія, екстрасистолія, гіперемія шкіри обличчя, підвищена пітливість, вказують на неусунену емоційну реакцію і, отже, неефективність премедикації.
Заходи щодо усунення передопераційного емоційного напруження слід розпочинати над день операції, а по крайнього заходу напередодні. Хворих з тяжкою супутньою патологією та загрозою розвитку стресових серцево-судинних порушень доцільно переводити на малі підтримуючі дози транквілізаторів за кілька днів до операції, а іноді і на весь період передопераційного обстеження.
Для забезпечення зазначених вище основних компонентів премедикації в анестезіології застосовують кілька груп фармакологічних засобів: снодійні (барбітурати, бензодіазепіни), психотропні засоби (транквілізатори бензодіазепінового ряду, нейролептики фенотіазинового та бутирофенонового ряду), наркотичні анальгетики, холі.
Снодійні засоби.Барбітурати тривалого впливу є класичними представниками снодійних. Вони мають седативну, снодійну та протисудомну дію і немають аналгетичні властивості. Барбітурати руйнуються у печінці та виводяться нирками, тому при порушенні функції паренхіматозних органів дія їх посилюється та подовжується. У таких випадках барбітурати краще не застосовувати, враховуючи, що проведення надалі загальної анестезії та можлива гемотрансфузія з'являться додатковим навантаженням на печінку та нирки. У схемі премедикації барбітурові снодійні застосовують у ніч напередодні операції найчастіше у поєднанні з транквілізатором, що прискорює та посилює настання їх седативної та снодійної дії. Найчастіше призначають внутрішньофенобарбіталу дозі 0,1-0,15 г (2 мг/кг),етамінал-натрійу дозі 0,1-0,15 г (2 мг/кг),амітал-натрійу дозі 0,15-0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбітал та етамінал-натрій відносяться до барбітуратів тривалої дії, що дозволяють досягти спокійного сну протягом усієї ночі напередодні операції.
Снодійні бензодіазепінового ряду–еуноктін(Радедорм, нозепам),оксазепам(тазепам, нозепам) за властивостями подібні до діазепаму, але діють м'якше, викликаючи заспокоєння і поглиблюючи фізіологічний сон. Напередодні операції хворий приймає ці препарати внутрішньо за 30 хвилин до сну у поєднанні з барбітуровим снодійним або у чистому вигляді (10-15 мг). Вони забезпечують спокійне засинання, але без поєднання з барбітуровим снодійним не гарантують сон до ранку.
Психотропні засоби.Застосовувані для премедикації психотропні препарати включають дві основні групи речовин: транквілізатори бензодіазепінового ряду та нейролептики фенотіазинового та бутирофенонового ряду.
Транквілізатори-бензодіазепіни–діазепам, феназепамта ін – надають седативне, снодійне, анксіолітичне, протисудомне, гіпнотичне таамнезична дія, усувають тривогу та вегетативні дисфункції, посилюють вплив наркотичних, снодійних та інших депримуючих речовин, підвищують стійкість до болю, викликають помірне розслаблення м'язів центрального походження (Бєляков В.А., 1980, Харкевич Д.А., 1987). ). Такий широкий спектр властивостей транквілізаторів пов'язаний із впливом на багато утворення ЦНС: лімбічні структури, гіпоталамус, кору головного мозку, полісинаптичні спінальні структури. Дія бензодіазепінів опосередковується через специфічні рецептори (Харкевич Д.А., 1987, Braestrup C., Squires R.F., 1978, та ін), а в механізмі дії істотну роль відіграє посилення ГАМК-ергічного гальмування, що може лежати в основі больової чутливості під впливом транквілізаторів. Аналгетичний ефект бензодіазепінів у премедикаційних дозах підтверджено при сенсометрії (Дарбінян Т.М. та ін., 1980; Осипова Н.А. та ін; 1984).
Важливими елементами фармакокінетики бензодіазепінів є повторне підвищення їх концентрації в плазмі та розвиток сонливості через 6-8 годин після прийому їх усередину або парентерального введення, що є наслідком виділення речовини з печінки з жовчю в кишечник і повторного надходження його в кров (L98R. ). Поряд із тривалим періодом біотрансформації (період напіврозпаду діазепаму 21-37 годин, його метаболітів 3-4 діб) це слід враховувати у післяопераційному періоді, обережно призначаючи наркотичні анальгетики, що відрізняються потужним взаємним потенціюванням з бензодіазепінами. Елімінація бензодіазепінів навіть у екстремально високих дозах (суїцид) відбувається у такі ж терміни, як і в терапевтичних, що пов'язують із адаптацією чи толерантністю до них. Органоспецифічні зміни під дією діазепаму не виявлено, тому вбагатьох країнах його застосовують для премедикації та анестезії у великих сумарних дозах (понад 1 мг/кг).
Унікальні властивості бензодіазепінів роблять їх незамінним, провідним засобом безпосередньої підготовки хворих до загальної анестезії, оперативного чи діагностичного втручання. Особливо збудливим хворим індивідуально підбирають дози транквілізаторів (діазепам у дозі 10-15 мг на добу, нозепам 15-20 мг на добу, фенозепам 1,5-2,0 мг на добу), що усувають занепокоєння, страх та небажані серцево-судинні. Обов'язковою умовою повного антистресорного ефекту є призначення транквілізатора ввечері напередодні операції, а потім двічі вранці – відразу після пробудження (6-7 годин) і за 40-45 хвилин до початку загальної анестезії. Транквілізатори, що є основою сучасної переднаркозної підготовки, можуть бути і єдиним засобом премедикації (Дарбінян Т.М. та ін., 1982), але найчастіше застосовуються у комбінації з іншими компонентами.
Нейролептичні засоби, що застосовуються для премедикації включають похідні фенотіазину і бутирофенону (так звані великі транквілізатори), що мають антипсихотичну дію на відміну від транквілізаторів, що дають лише психоседативний ефект (Харкевич Д.А., 1987).
Фенотіазини(аміназин, левомепромазин)мають виражений заспокійливий (у тому числі при психозах), протиблювотний, гіпотензивний вплив, посилюють ефект наркотичних анальгетиків та загальних анестетиків. Ці властивості фенотіазинів пов'язані з пригніченням ними ретикулярної формації та адренорецепторів мозку. Найбільш сильний представник фенотіазинового ряду –аміназин, який у зв'язку з різкою адренолітичною дією та небезпекою артеріальної гіпотензії все рідше використовують для премедикації. Найбільш широкозастосовуваним компонентом премедикації із препаратів цієї групи єдіпразін(піпольфен), який при помірній психоседативній дії дає виражений антигістамінний ефект. Дипразин (піпольфен) застосовується, як і аміназин, у дозі 0,7-0,8 мг/кг внутрішньом'язово (підшкірне введення болісно) за 40 хвилин до загальної анестезії.
Похідне бутирофенонудроперидол(Дегідробензперидол) викликає так званийнейролептичний синдром, що характеризується повним емоційним спокоєм, відсутністю активних рухів, байдужістю до подій, що відбуваються, вегетативною стабілізацією. Дроперидол має також помірну альфа-адреноблокуючу та бета-адреностимулюючу дію (тенденція до артеріальної гіпотензії та збільшення частоти серцевих скорочень), дає виразний антиаритмічний ефект і здатний захистити міокард від викликаних катехоламінами аритмій (Кузин М.9). Механізм центральної дії дроперидолу пов'язаний з гальмуванням перенесення збудження в дофамін-, серотонін- та ГАМК-ергічних синапсах стовбура мозку, лімбічної системи та гіпоталамуса. Як психотропний засіб в аспекті премедикації дроперидол значно поступається діазепаму, оскільки, незважаючи на клінічно виражену транквілізацію та вегетативну стабілізацію, нерідко викликає психічний дискомфорт, внутрішній занепокоєння, роздратованість, поганий настрій, некомунікабельність. Ці явища виразно виражені у 2% хворих (іноді аж до відмови від операції), а в стертій формі спостерігається значно частіше. Можливими ефектами дроперидолу можуть бути артеріальна гіпотензія (особливо у хворих з гіповолемією) та екстрапірамідні дискінезії. Дроперидол не дає аналгетичного ефекту, хоч і дещо посилює аналгетичну дію фентанілу, тобто. вцьому відношенні також поступається Седуксена, що виявляє властивості неспецифічного анальгетика. У зв'язку з викладеним дроперидол навряд чи можна розглядати як оптимальний психотропний засіб для премедикації, але при поєднанні з транквілізатором він може бути хорошим додатковим компонентом для досягнення вегетативної стабілізації (запобігання артеріальній гіпертензії та аритміям). Психодислептичні явища при поєднанні нейролептика з транквілізатором немає.