Принципи лікування хворих з тромбоемболією легеневої артерії.
Основні напрямки в лікуванні тромбоемболії легеневої артерії полягають у наступному: • поліпшення газообміну в легенях; • корекція гемодинамічних порушень; • реканалізація судин легень, що зазнали оклюзії; • обмеження зростання тромбу у місці його утворення; • попередження рецидивів тромбоемболії легеневої артерії.
План лікування хворих на тромбоемболію легеневої артерії
Пацієнту з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії має бути приписаний суворий постільний режим у ліжку з піднесеним головним кінцем, інгаляції кисню через ніс, бинтування ніг за допомогою еластичного бинту. Діагностичні процедури повинні бути обмежені (особливо інвазивні), за винятком найнеобхідніших. Заходи, що проводяться при артеріальній гіпотензії та колапсі.
Тромболітична терапія проводиться у хворих з масивною або субмасивною тромбоемболією легеневої артерії, що супроводжується гіпотензією. Внутрішньовенно застосовують стрептокіназу, урокіназу або алтеплазу (тканинний активатор плазміногену). На відміну від інфаркту міокарда при тромбоемболії легеневої артерії гепарин разом із тромболітиками не вводять.
Терапію гепарином починають відразу ж після формулювання робочого діагнозу тромбоемболію легеневої артерії (якщо хворий не має протипоказань для застосування антикоагулянтів) і продовжують протягом 10 днів.
Антикоагулянти непрямої дії (фенілін, варфарин та ін) призначають за 4-5 днів до відміни гепарину. При використанні феніліну дають у першу добу дозу 0,12 (4 прийоми), за другу добу — 0,09 (3 прийоми), потім по 0,03—0,06 (1—2 таблетки) на день, підтримуючи протромбіновий. індекс на рівні 50-40% (або міжнародне нормоване ставлення – MHO, на рівні 2,5-3,5). Залежно від віку, функціональногостану печінки (наприклад, застійна печінка при серцевій недостатності) та інших факторів доза непрямих антикоагулянтів як у перші дні, так і надалі може у різних хворих суттєво варіювати.
Прийом антикоагулянтів непрямої дії продовжують протягом 3-6 місяців. після виникнення тромбоемболії легеневої артерії.
Останнім часом є повідомлення про ефективність застосування при тромбоемболії легеневої артерії низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин, фрагмін та ін.). Перевагою їх є більш виражена антитромботична активність та менший ризик побічної дії у вигляді кровоточивості.
При протипоказаннях до антикоагулянтів і тромболітик застосовують установку фільтра в нижній порожнистій вені (кава-фільтр); те ж роблять у пацієнтів з рецидивною, незважаючи на терапію антикоагулянтами, тромбоемболію легеневої артерії. Останнім часом використовують знімні фільтри – їх прибирають після припинення тромбоутворення у венах нижніх кінцівок.
Хворим, яких не вдається вивести зі стану шоку навіть при комплексній терапії, виконують емболектомію з легеневої артерії. Ця операція, однак, пов'язана з високою летальністю.