Приріст дитячого місця
А. Я. Красовський (1889) вважав, що відділення плаценти починається під час останньої потуги, що виганяє. Warneckros (1925) вважає, що відділення дитячого місця починається при першій сутичці після народження дитини. При відшаруванні плаценти оголюється плацентарна площадка, що є раневою поверхнею з сяючими просвітами судин. В результаті відбувається відома крововтрата, яка в нормальних умовах не перевищує 250 мл, середня крововтрата в ранньому післяпологовому періоді становить 120-150 мл.
При обговоренні в 1954 р. на V пленумі Ради акушерсько-гінекологічної допомоги Міністерства охорони здоров'я СРСР та Міністерства охорони здоров'я РРФСР питання про перебіг і ведення послідовного та раннього післяпологового періодів прийнято було вважати допустимою фізіологічну крововтрату не більше 000 прикордонної між фізіологічною та патологічною. У рішеннях цього ж пленуму було записано, що крововтрата 400 мл і більше є патологічною. Там було зазначено, що відсутність ознак відшарування плаценти після 2 год після народження плода, навіть якщо при цьому відсутня кровотеча, також слід розглядати як патологічне явище.
У більшостівипадків плацента починає відокремлюватися з центру, а периферичні частини відшаровуються останніми. В інших породіль відділення плаценти починається з краю і поступово продовжується у напрямку до центру. Кровотеча при фізіологічних умовах зупиняється після народження посліду з матки внаслідок стискання просвітів кровоносних судин при скороченнях маткової мускулатури та тромбозу судин.
Відділилася від стінки матки плацента під впливом власної тяжкості опускається в нижній сегмент, а звідси за допомогою скорочень м'язів черевної стінки та піхви виштовхується з родових шляхів назовні.
Якщо порушується фізіологічний процес відділення та виділення посліду, то спостерігається затримка його в матці, що найчастіше супроводжується збільшенням крововтрати.
Послід, що відокремився, може затриматися в матці при порушенні її скорочувальної функції, що супроводжується гіпотонічним або атонічним станом її скорочувальної функції при слабкості черевного преса, а також при спазмі внутрішнього зіва. Переповнення сечового міхура, викликане його паретичним станом, також може призвести до затримки посліду, що відокремився. У подібних випадках навіть тільки випорожнення сечового міхура призводить до виділення плаценти. Якщо зниження скорочувальної здатності матки, що залежить від різних причин, є результатом попередніх патологічних змін або пов'язане з ускладненнями, що виникають під час пологового акту, то спазм внутрішнього зіва часто залежить від неправильного ведення пологів і необґрунтованого застосування маніпуляції і лікарських речовин.
Клінічні спостереження показують, що будь-яке втручання протягом фізіологічно протікає послідовного періоду порушує відшарування плаценти, супроводжується спазмом внутрішньогозіва і утиском плаценти. Щоб уникнути подібних ускладнень, послідовий період необхідно вести строго вичікувально, при постійному спостереженні за породіллю. Поспішні та несвоєчасні спроби видалення посліду, такі як масування матки, вичавлювання невідділеного посліду, потягування за пуповину, застосування препаратів ріжків, пітуїтрину, пахнкарпіна, викликання переймів рефлекторним шляхом (подразнення сосків тощо), часто ведуть до порушення проте і нерідко супроводжуються кровотечею.
Втручання з метою видалення посліду при його затримці в матці показані, якщо настає кровотеча і крововтрата перевищує 250 мл або якщо слід знаходиться в матці понад 2 год.
У тих випадках, коли встановлено за відповідними ознаками (зміна форми та положення матки, ознака Чукалова - Кюстнера, Клейна, Альфельда та ін.). що плацента відокремилася від свого ложа і послідовний період триває вже 15-20 хв, то і за відсутності кровотечі відокремлений послід видаляють з родового каналу, застосовуючи дбайливі методи: штучно викликані потуги, метод Д. А. Абуладзе або рекомендований М. Н. Чукаловим тиск долонею руки на дно матки у напрямку осі тазу.
Слід завжди мати на увазі, що в деяких випадках зовнішня кровотеча може бути відсутнім при спазмі внутрішнього зіва або закупорці його плацентарною тканиною та оболонками, незважаючи на те, що плацента відокремилася від свого ложа і кров накопичується в порожнині матки. При подібному стані матка збільшується в обсязі, набуває кулястої форми (рис. 54, 55) і стає напруженою. У породіллі спостерігаються явища гострої анемії, що виражаються в зблідненні обличчя, запаморочення, падіння та почастішання пульсу тощо.
Мал. 54.Послідовий період вмутриматочна кровотеча при спазмі внутрішнього зіва матки при плаценті.
Мал. 55. Часткове відшарування плаценти при утиску останньої у трубному куті.
При спазмі внутрішнього зіва або рогів матки з утиском плаценти, що відокремилася, виробляють ін'єкцію морфіну і атропіну або дають наркоз, щоб усунути змаз, після чого нерідко плацента відокремлюється без вичавлювання посліду.
Кровотеча зазвичай відсутня, якщо плацента ще не почала відшаровуватись і повністю прикріплена до свого ложа. Це спостерігається при надмірно міцних зв'язках між дитячим місцем і стінкою матки, в результаті вростання ворсинок хоріону, що проникають через усю товщу компактного шару оболонки, що відпадає, або навіть за його межі з проникненням в м'язовий шар. Найчастіше спостерігається відносне, чи хибне, збільшення плаценти, у якому ворсини хоріону не вростають у м'язовий шар (рис. 56, а).
Мал. 56. Збільшення дитячого місця: а - відносне; б - істинне.
Істинне збільшення дитячого місця може бути повним або частковим рис. 56 б) є важким ускладненням пологів і зустрічається один раз на 10000 пологів. Особливо рідко буває справжнє повне збільшення дитячого місця, яке, за даними А. Д. Дмитрієва (1931), зустрілося один раз на 24 506 пологів.
Причинами глибокого вростання ворсин є:
1) підвищена протеолітична здатність хоріону, що, мабуть, пов'язано зі зменшенням у крові речовин, що пригнічують дію ферментів, що утворюються у трофобласті плодового яйця;
2) знижена здатність децидуальної оболонки матки протистояти надмірному вростанню ворсин хоріону. Збільшення плаценти найчастіше спостерігається призмінах слизової оболонки матки, спричинених запальними змінами (метро-ендометритами), рубцями після операції на матці та пошкоджень її стінок при вишкрібаннях, при підслизових фіброміомах та слабо розвиненій неповноцінній слизовій оболонці, при інфантилізмі та вадах розвитку матки. Підвищена міцність зв'язку між плацентою та стінкою матки може спостерігатися при передлежаннях дитячого місця, при хронічних інфекціях (малярія, сифіліс та ін.), нефритах, токсикозах вагітності, при перекошуванні вагітності та ін.
Кровотеча за наявності збільшення дитячого місця з'являється, коли відшаровується частина плаценти і буває тим сильніше, чим більша поверхня плацентарного майданчика оголення. Поки послід знаходиться в матці, остання не може скоротитися, і кровотеча продовжується, нерідко стаючи загрозливою для життя жінки.
Поки немає кровотечі, справжнє збільшення плаценти не викликає жодних симптомів і не розпізнається. Якщо під час вагітності настає викидень, то при глибокому вростанні ворсин у м'язовий шар може настати перфорація матки. При справжньому збільшенні під час вагітності може наступити розрив (узура) матки з внутрішньочеревною кровотечею в результаті проростання її стінки ворсинами (Ф. В. Абрамович та Г. В. Шор, 1913; С.-М. Клейн, 1947; Л. І.). Канторович та К. Шатерник, 1932); під час пологів іноді спостерігається слабкість сутичок. Однак найчастіше діагноз збільшення плаценти встановлюється при ручному відділенні плаценти, зробленому з приводу кровотечі або затримки посліду в матці в третьому періоді пологів.
При відносному прирощенні плаценти відділення дитячого місця не викликає особливих труднощів, але, якщо є справжнє прирощення, то відокремити її буває неможливо або надзвичайноважко. Якщо є збільшення плаценти, то спроба вичавити послід за Лазаревичем — Кредом або Гентером не вдається і доводиться вдаватися до операції ручне відділення посліду (дитячого місця), яке з успіхом здійснюється при помилковому збільшенні плаценти.
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персіанінов, Н.М. Расстригін, 1983р.