Проба Манту у дітей
Історія туберкулінодіагностики
Туберкулін у його класичному вигляді був винайдений у 1890 році відомим німецьким лікарем Робертом Кохом, ім'ям якого названий і збудник туберкульозу - паличка Коха. Авторство методу туберкулінодіагностики, тобто застосування туберкуліну Коха з метою діагностики, належить Пірці, який у 1907 році вперше запропонував застосовувати туберкулін для діагностики туберкульозу. На пошкоджену спеціальним бориком шкіру наносився туберкулін. Пізніше цей метод був модифікований і пошкодження шкіри (скарифікацію) стали виробляти спеціальним ланцетом. Приблизно у такому вигляді проба Пірке дійшла й донині. Дещо пізніше французький лікар Манту (Mantoux) запропонував іншу модифікацію проби - внутрішньошкірне введення туберкуліну. Проба в модифікації Манту застосовується в Україні з 1965 року.
Що таке туберкулін? Склад проби Манту
Сенс туберкуліна - "позначити" в організмі присутність туберкульозної палички для того, щоб можна було оцінювати реакцію організму (якісно та кількісно) на цю "присутність". У цьому сенсі туберкулін чудово справляється зі своїм завданням - саме з цієї причини препарат так і не був підданий корінній переробці і ось уже понад 100 років, до сьогодні є одним з основних засобів діагностики туберкульозу. І знову трохи історії. Туберкулін (точна назва "альттуберкулін", АТ) Коха - це "витяжка", лізат з мікобактерій туберкульозу, інактивованих нагріванням. Класичний препарат, крім самого туберкуліну, містив багато домішок - залишки живильного середовища, на якому вирощували бактерії, солі та інші речовини, що впливали на чистоту реакції та ускладнювали оцінку результату проб. З кінця 60-х років 20-го століття були розроблені чистішіпрепарати туберкуліну, так звані PPD (Purified Protein Derivate – очищений дериват білка), які застосовуються і донині. В Україні застосовується препарат ППД-Л, тобто. очищений туберкулін, отриманий українським ученим Лінніковою у 1965 році. Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80 і фенол як консервант. В основному препарат позбавлений баластних домішок, проте він може містити їх у слідових кількостях, що може впливати на результат реакції. Однак до кінця досі невідомий точно механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. З одного боку, лізат білків (пептиди, амінокислоти) не може бути повноцінним антигеном. Туберкулін не викликає утворення імунітету. Але ця думка не пояснює посилення, як із вакцинації, реакції при частої постановки проби - т.зв. "Бустерний ефект" проби Манту. Так що ж таке туберкулін? Швидше за все туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій.
Що таке реакція Манту?
Реакція Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією Т-лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій хіба що притягують себе лімфоцити з пролягаючих поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі Т-лімфоцити, а ті, що вже повністю або частково "знайомі" з паличкою Коха. Якщо організм вже мав шанс"познайомиться" з справжньою мікобактерією туберкульозу, таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде "позитивною" (є інфікування паличкою Коха). Звичайно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної "бляшки" або "гудзики") можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички. Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є одним із різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але скоріше алергеном). Саме тому наявні алергічні захворювання можуть проводити результат проби Манту. Вище представлений дещо спрощений біологічний механізм реакції Манту. Слід пам'ятати, що на результат реакції можуть впливати, крім наявних алергічних захворювань, нещодавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкульозних мікобактерій, вік. Не останню роль грають інші супутні чинники - фаза менструального циклу в дівчат; індивідуальні властивості чутливості шкіри; збалансованість харчування дитини та ін. Виражений вплив на результати масової туберкулінодіагностики надають несприятливі екологічні фактори: підвищений радіаційний фон, наявність шкідливих викидів хімічних виробництв тощо. На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення в методиці її проведення: транспортування та зберігання туберкуліну, при застосуванні нестандартного та неякісного інструментарію, при похибках у техніці постановки та читання реакцій Манту. З урахуванням перелічених вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100%доказом інфікування туберкульозом. Для підтвердження діагнозу потрібно провести ряд інших досліджень - виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ, флюорографію грудної клітки, мікробіологічний посів мокротиння та інших. У свою чергу, негативний результат не дає 100% гарантії відсутності в організмі палички Коха.
Навіщо потрібна проба Манту?
Точніше так, а чи потрібна проба Манту взагалі? Щодо цього ВООЗ відповідає ствердно - так, для країн з високою актуальністю туберкульозу (саме такими є Україна та більшість країн СНД зараз) ця проба є одним із дієвих заходів контролю інфекції. Навіть у країнах, де актуальність туберкульозу невелика, наприклад США і Франції, проба Манту застосовується досить активно - виявлення інфікованих туберкульозом у групах високого ризику.
Реакція (проба) Манту потрібна для: виявлення первинно-інфікованих, тобто тих, у кого вперше виявлено факт інфікування туберкульозною паличкою; виявлення інфікованих понад рік із гіперергічними реакціями на туберкулін ; інфікованих більше одного року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм та більше діагностики туберкульозу в осіб, які інфіковані паличкою Коха, але не виявляють на даний момент симптомів захворювання; підтвердження діагнозу туберкульозу; відбору контингентів дітей, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу.
Відбір дітей та підлітків для ревакцинації проводиться за результатами проби Манту у 6-7 та 14-15 років. У районах, де епідеміологічна обстановка туберкульозу є неблагополучною, ревакцинація проводиться в 6-7, 11-12 і 16-17 років. Ревакцинації БЦЖ підлягають здорові особи лише з негативною реакцією на туберкулін.
Протипоказання до постановки проби Манту у дітей
Слід особливо наголосити, що проба Манту є нешкідливою як для здорових дітей та підлітків, так і для дітей з різними соматичними захворюваннями. Туберкулін не містить живих мікроорганізмів, а в дозі 2 ТЕ (0,1 мл) не впливає ні на імунну систему організму, ні на весь організм в цілому. Постановка проби немає сенсу в дітей віком до 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним чи неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція то, можливо помилково негативною. Діти віком до 6 місяців не здатні адекватно відповідати на пробу Манту. Протипоказаннями до проведення туберкулінової проби є: шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання у стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину), алергічні стани, епілепсія. Не допускається проведення проби у тих колективах, де є карантин з дитячих інфекцій. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.
Реакція Манту та дитячі щеплення
Зважаючи на те, що імунітет, що виробляється в результаті щеплень, може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинна проводитися в один день з будь-якими щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій. В той же час, відразу після оцінки результатів проби, того ж дня або пізніше, щеплення можуть проводитися без обмежень. Якщо дитячі щеплення проводяться до постановки проби, то для виключення взаємовпливу інтервал між введенням інактивованих (убитих) вакцин, таких як проти грипу, дифтерії та правця тощо, та постановкою реакціїМанту має становити не менше 4 тижнів. Це однаково стосується і введення сироваток та імуноглобулінів. У разі проведення щеплень живими вакцинами (кір, паротит, краснуха, ОПВ тощо) цей інтервал бажано збільшити до 6 тижнів.
Проведення проби Манту у дітей?
Відповідно до Наказу МОЗ України від 22.11.95 №324 в Україні постановка проби Манту допускається 1 раз на рік, починаючи з віку 12 місяців, незалежно від результатів попередньої проби. Спеціальним туберкуліновим шприцом внутрішньошкірно (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) вводиться туберкулін у перерахунку 2 туберкульозні одиниці (ТІ). Обсяг дози, що вводиться, становить 0,1 мл. Голка вводиться зрізом вгору, достатню на глибину для того, щоб випускний отвір повністю занурився в шкіру. Для того щоб переконатися в тому, що голка не проникла під шкіру і забезпечити саме внутрішньошкірне введення, голку трохи піднімають, натягуючи шкіру. Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухання верхнього шару шкіри більш відоме як "гудзик".
Як доглядати за "ґудзиком"?
Найпростіша відповідь - ніяк. У всякому разі, до моменту оцінки результатів. Не треба мазати місце постановки проби зеленкою, перекисом. Дуже важливо не допускати контакту місця проби з водою та іншими рідинами. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластирем – під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала "гудзик". Пам'ятайте, що неправильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби, а це не потрібно пацієнту, ні лікарю. Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку із застосуванням усіх традиційних засобів.
Як оцінюютьсярезультати?
Сподобався матеріал? Дякуємо Вам за додавання цієї статті до: