Проблема сепсису у дітей
Проблема сепсису в дітей віком. Початок. Клінічна діагностика сепсису Необхідність ранньої діагностики ССВО та постійного клінічного моніторингу його перебігу не викликає сумнівів. Для лікаря-практика дуже важливо знати ранні ознаки сепсису, що дозволить
Проблема сепсису в дітей віком. Початок.
Клінічна діагностика сепсису
Необхідність ранньої діагностики ССВО та постійного клінічного моніторингу його перебігу не викликає сумнівів. Для лікаря-практика дуже важливо знати ранні ознаки сепсису, що дозволить йому своєчасно діагностувати системну запальну відповідь та призначити дитині адекватну терапію. Виявлення ССВО – важливий сигнал для лікаря, що свідчить про надзвичайно високий ризик розвитку генералізованих інфекційних ускладнень.
У цьому випадку дуже важливо встановити, за якої структури синдрому системної запальної відповіді виникає ризик летального результату у дитини.
Ключовою ознакою для діагностики сепсису є пролонгована лихоманка як наслідок впливу певних медіаторів, насамперед простагландину Е2, хоча й багато інших ендогенних молекул можуть призводити до розвитку гіпертермії. До ранніх клінічних ознак також можна віднести зміни у системі крові, зниження артеріального тиску, розлади дихання (табл. 2). Однак до кінця не встановлено, за якої кількості симптомів можна запідозрити ССВО. У роботах П. І. Миронова (2000) показано, що наявність двох симптомів ССВО передбачає виникнення органної дисфункції у 1,8% пацієнтів із гнійно-запальною патологією. При виявленні трьох симптомів ССВО протягом доби та більше частота розвитку тяжкого сепсису зростає до 22,5% та летальність становить 2%. Тому клініцистів необхідноорієнтувати на встановлення діагнозу сепсису у дитини за наявності інфекційного вогнища, а також трьох і більше симптомів ССВО та/або органної дисфункції.
Недосконалість діагностичних параметрів ССВО у віковому аспекті значно ускладнює уніфікацію статистичних показників при септичній патології у дитячому віці. Клінічна маніфестація сепсису така ж, як системної запальної відповіді, але при цьому завжди є інфекційний початок. Розгорнута клінічна картина сепсису характеризується порушенням функцій органів та систем, пов'язаних з їхньою гіпоперфузією.
Які ж ранні діагностичні критерії сепсису у новонароджених? По-перше, наявність даних про пренатальне інфікування плода та характерних ознак інтранатальної та постнатальної інфекції. Що стосується клініко-лабораторних проявів сепсису, то важко виділити будь-який патогномонічний синдром або симптом, що пов'язано з великою різноманітністю морфологічних та функціональних зрушень, що відбуваються в організмі новонародженого. Однак при всьому різноманітті клініко-лабораторної картини синдрому системного запалення можна чітко визначити ряд показників, що свідчать про його наявність (табл. 3).
При постановці діагнозу сепсису у новонароджених враховують додаткові клініко-лабораторні критерії другої лінії:
- результати позитивного мікробіологічного дослідження;
- зниження загальної активності, апатія, гноблення безумовних рефлексів;
- позитивний симптом швидкості заповнення капіляра («білої плями») >2 секунд;
- різницю між центральною та периферичною температурою тіла до 1°С;
- зниження рівня тромбоцитів (за 24 години);
- гіпоглікемію, гіпокальціємію.
Використання данихкритеріїв дозволяє дуже чітко діагностувати ССВО, який у новонароджених часто швидко прогресує з розвитком тяжкого сепсису/септичного шоку та поліорганної недостатності. Сепсис, що поєднується (але не обмежується) з лактацидозом, олігурією та гострим порушенням рівня свідомості, визначають як тяжкий. Причому дисфункція центральної нервової системи у дітей розвивається частіше і швидше, ніж у дорослих. Таким чином, діагностування тяжкого сепсису тісно пов'язане з виявленням ознак органної дисфункції у дитини.
Розвиток важкого сепсису у новонароджених патогномонічному розвитку у них септичного шоку, результуючим критерієм якого є зниження споживання кисню тканинами. Новонароджена дитина може померти від сепсису протягом кількох годин, тому своєчасне діагностування тяжкого сепсису/септичного шоку особливо важливе (табл. 4).
Фактори розвитку септичного шоку (N. B. Mathur із співавт., 1996)
- Гемодинамічні фактори:
- порушення скорочувальної здатності міокарда;
- зниження венозного повернення крові до правих відділів серця;
- порушення киснево-транспортної функції крові;
- порушення дисоціації оксигемоглобіну;
- артеріовенозна шунтування крові на всіх рівнях.
Що стосується останнього метаболічного фактора, то рівень молочної кислоти, за даними T. D. Dure, W. Batt, M. Soth (1997), розцінюють як ранній діагностичний показниквиживання новонародженого, що перебуває у стані септичного шоку (табл. 5).
Проведені нашій країні і там дослідження дозволили виявити загальну закономірність формування синдрому поліорганної недостатності (ПОН) в новонароджених. Він включає: респіраторний дистрес-синдром, гостру ниркову та печінкову недостатність, ДВС-синдром, порушення функції ЦНС. Однак, якщо у дорослих легені є першим органом, який залучається до ПОН, то у новонароджених він є передостаннім. P. Gupta із співавт. (1994) зазначали, що розвиток дихальних розладів у новонароджених із сепсисом чи септичним шоком – поганий прогностичний критерій.
Поразки шлунково-кишкового тракту при сепсисі різноманітні. Дослідження останніх років свідчать про те, що кишечник відіграє центральну роль у патогенезі поліорганної недостатності при тяжкому сепсисі. У дитячому віці найбільш прийнятним, з погляду, представляється використання критеріїв органної дисфункції, розроблених D.Wilkinson і L.Doughty (табл. 6, 7).
Дихальна недостатність сама по собі не так часто є причиною смерті хворих у відділеннях інтенсивної терапії, як за наявності поєднаної патології з боку нирок, печінки, серцево-судинної системи, за якої відзначається висока летальність. Поліорганна недостатність виникає в основному в результаті сепсису, тому точний бактеріологічний контроль при постановці діагнозу, відповідні превентивні та терапевтичні заходи дозволяють знизити тяжкість інфікування та покращити прогноз у новонароджених.
На даний час показано, що системна відповідь організму на інфекцію більшою мірою, ніж стан локального запального вогнища, визначає перебіг та результат інфекційного захворювання.Хоча пояснити відсутність кореляції між характером запальної відповіді та тяжкістю місцевого запалення важко. Як і раніше, недостатньо зрозумілі рушійні сили каскаду подій від бактеріальної інфекції до розвитку поліорганної недостатності та смерті. Тому дуже важливими є подальші дослідження, спрямовані на раннє виявлення інфекційної природи ССВО.
На сьогоднішній день складні проблеми діагностики сепсису ще не вирішені, вивчення патогенезу ССВО у новонароджених та дітей старшого віку триває. Незважаючи на те, що ефекти багатьох медіаторів відомі, ще багато медіаторів не ідентифіковані. Не вивчені взаємодії між ними, які значною мірою визначають результат при ССВО. Маючи досить чіткі та достовірні клінічні ознаки, пов'язані із септичними станами у новонароджених, залишаються актуальними саме своєчасне їхнє розпізнавання та адекватна оцінка тяжкості стану на певних етапах. Через клінічні та експериментальні дослідження, спрямовані на більш глибоке вивчення патогенезу ССВО та його клінічної діагностики, можна вирішити сумнівні питання складної проблеми сепсису.