ПРОБЛЕМИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПІД ПОРАНЕНИЯМ МАГІСТРАЛЬНИХ ПОСУДІВ ШИЇ - Сучасні проблеми

Однією із складних та актуальних проблем сучасної невідкладної хірургії є лікування постраждалих із пораненнями шиї.

Мета: Здійснити переклад українською мовою, систематизацію та узагальнення досліджень, присвячених лікуванню постраждалих із пораненнями шиї.

Матеріали та методи: У цій статті представлено огляд оригінальних досліджень за період з 1938 по 2013, знайдених у базах даних PubMed, Medline, електронному каталозі Ірбіс наукової бібліотеки Омської державної медичної академії.

Історичні віхи

Згадка про смертельні поранення шиї знаходимо у найбільшій поемі античності, що належить перу Гомера, Іліаді:

“. ахеєць ударив під вухом,

У шию весь меч занурив і, залишившись на шкірі єдиною,

Набік повисла голова. »[7].

Найпоширеніша методика тимчасової зупинки кровотечі шляхом дозованого пальцевого притискання судини описувалася Клавдієм Галеном (130-200 рр. н.е.) у праці "De anatomicis administrationibus".

У цілому нині до ХІХ століття досвід лікування поранень шиї носив збірний характер, число сприятливих результатів обчислювалося одиницями.

Першопрохідником у систематичному вивченні поранень шиї був наш співвітчизник Н.І. Пирогів. Так, у 1855 р. вперше дав систематизований виклад клініки та лікування ушкодження судин. Навів топографо-анатомічні обґрунтування доступів до магістральних судин людського тіла. Під час Кримської війни їм було зроблено 4 перев'язки сонних артерій, 2 з яких мали сприятливий результат [20].

Наступним кроком у хірургії ушкодження судин була розробка А. Каррелем (1902) обвивного судинного шва. Надалі українські хірурги О.І. Морозова (1909) та Н.А. Добровольська (1913) модифікували шов французькогоколеги.

Безпрецедентний досвід у лікуванні пошкоджень судин шиї людство набуло у ХХ ст., під час двох кровопролитних світових воєн. Так, у I першу світову багато хірургів виконували вже по 100 операцій, проте про анігіохірургічну реконструкцію питання не порушувалося, операції закінчувалися лігуванням пошкодженої судини [15].

Під час Великої Вітчизняної Війни судинний шов наклидувався в 1,8% випадків, а в 79,6% виконувалася лігатура вище та нижче місця ушкодження в рані [15]. Слід зауважити, що вітчизняні хірурги відзначали перевагу судинного шва (2% летальності) перед лігуванням (32% летальності) [15].

Таким чином, ми бачимо, що головною причиною летальних наслідків на попередніх етапах розвитку хірургічної науки була масивна кровотеча при пошкодженні магістральних судин шиї, не існувало єдиного підходу до тактики лікування та оперативних прийомів при виконанні хірургічного втручання. Недарма Н.І. Пирогов своєму класичному праці писав: «Чим раніше в кровотечі вдаються до лігатури, тим менше втрачається крові та життів» [21].

Епідеміологія

На сучасному етапі поранення шиї характеризуються низькою питомою вагою (1,9-2,9%) із загальної кількості ушкоджень мирного часу за високої летальності поранених (до 21%) на місці події та в ході транспортування [3,12, 14, 26] .

За даними А.А. Завражнова (2005) особливістю сучасних поранень шиї військового та мирного часу є їхня зросла тяжкість: висока частка множинних (25-31%) та поєднаних за локалізації (54-66%) поранень; наявність мультиорганних (16-26%), тяжких (40-45%) та вкрай тяжких (11-14%) ушкоджень шиї [12].

Класифікація поранень шиї

В даний час за даними літератури не існуєєдиної, загальноприйнятої класифікації поранень шиї, що звичайно заважає коректному узагальненню світового досвіду лікування пацієнтів із ушкодженнями шиї.

куля проходить упоперек шиї праворуч наліво або зліва направо;
куля пронизує шию наскрізь спереду назад;
кульовий канал має непрямий або спіральний (звивистий) напрям.

У вітчизняній та зарубіжній літературі широко висвітлюється питання розподілу шиї на анатомічні галузі.

I зона розташовується між аркою перстневидного хряща та нижніми краями медіальних головок ключиць [13].

II зона розташовується між кутами нижньої щелепи та аркою перстоподібного хряща [13].

III зона простягається краніально від кутів нижньої щелепи до основи [13].

На думку колег СЗДМУ ім. І.І. Мечникова (А.А. Шабонов, Є.М. Трунін, Г.Ю. Сокуренко, м. С-Петербург, 2012) найбільш вдалою та повною є класифікація поранень шиї, запропонована О.П. Михайловим та співавт. (2009) [28, с. 54].

Таким чином, з наведених джерел видно, що класифікація добре розроблена та застосовна для клінічного використання.

Тактика при пошкодженні магістральних судин шиї

Останнім часом українська охорона здоров'я має стратегію доступності спеціалізованої медичної допомоги населенню. Однак, в силу об'єктивних і суб'єктивних факторів основна маса поранених у шию доставляється швидкою медичною допомогою до найближчого чергового хірургічного стаціонару, який у більшості випадків не має у своїй бригаді чергового судинного хірурга. У зведеній статистиці частота діагностичних помилок при пораненнях цієї галузі у спеціалізованих хірургічних стаціонарах становить від 7 до 38% [4, 6, 10, 29].

Широко освітлені, глибоко досліджені, визнаніякі мають однозначне рішення і не є дискутабельними на даний момент низка важливих питань діагностики та лікування цих постраждалих:

1) вибір тактики ведення постраждалих (застосування вичікувальної тактики появи перших симптомів, або виконання експлоративної ревізії рани, попри видиме благополуччя в усіх постраждалих).

2) Вибір методу тимчасової зупинки кровотечі при ушкодженнях великих судинних структур.

Щодо першого питання немає жодних розбіжностей щодо показань до виконання невідкладних і термінових операцій при профузному кровотечі, інших достовірних ознаках поранення судин [3, 5, 8, 17, 23, 28, 34, 37]. Складніше прийняти тактичне рішення щодо поранених, які надходять до лікувальних закладів зі стабільними показниками гемодинаміки та без чіткої клінічної картини ушкодження внутрішніх структур шиї [12].

У вирішенні цього питання хірургічна громадськість розділилася на два табори: перші вважають за можливе застосування прицільно-прицизійної тактики після проведення великого діагностичного комплексу [12]. Другі обирають тактику проведення обов'язкової експлоративної розширеної ревізії структур шиї без виконання додаткових інструментальних досліджень [1, 2].

Так, А.А. Завражнов (2005) вважає, що показанням для проведення експлоративної ревізії внутрішніх структур шиї при обмежених діагностичних можливостях лікувальних закладів є глибокі сліпі, наскрізні діаметральні та трансцервікальні вогнепальні та невогнепальні поранення ІІ зони. Пораненим з локалізацією ран у І та/або III зонах шиї без симптоматики пошкодження судинних та органних утворень доцільно провести рентгенологічну та ендоскопічну діагностику та оперувати лише за фактомвиявлення інструментальних ознак ушкодження внутрішніх структур [12].

М.М. Абакумов (2013) на досвіді лікування 452 пацієнтів у НДІ швидкої допомоги ім. Н.Ф. Скліфосовського стверджує зворотне, відсутність активної профузної кровотечі та інших життєзагрозних станів не повинна відсувати хірурга від активної хірургічної тактики щодо експлоративної колотомії. «Щодо високий відсоток (30,1 %) глибоких поранень, що не супроводжувався пошкодженням життєво важливих органів та судин шиї, не повинен бути підставою для відмови від активної хірургічної тактики, бо цінною такої відмови може бути людське життя» [2].

Особливості зупинки кровотечі при пошкодженні магістральних судин шиї

У літературі рекомендується безліч способів тимчасової зупинки кровотечі при поранення судин шиї.

На догоспітальному етапі завдання тимчасової зупинки кровотечі має певні варіанти рішень: «1) Накладення джгута, 2) тампонада рани, 3) пов'язка, що давить, 4) здавлення судин протягом, 5) здавлення судин пальцями в рані, 6) накладання затискачів» [3 ].

Найпоширеніша методика – дозованого притискання судинного пучка. Виконується шляхом притискання загальної сонної артерії та яремної вени до поперечного відростка шостого шийного хребця та дозволяє зупинити кровотечу [15, 30].

Особливу увагу приділяв тимчасовій зупинці кровотечі Н.І. Пирогов. Він у 2 випадках застосовував маневр: «Після розрізу глибокої пластинки шийної фасції він вимагає не більше півхвилини часу, я вводжу в нього вказівний палець, зігнутий гачком, захоплюючи артерію з навколишнім піхвою, витягаю її до поверхні рани і тут же, на пальці, відокремлюю тупим, жолобуватим зондом від блукаючого нерва та яремної вени, розриваючи листкиволокнистого піхви» [20].

Ще один спосіб зупинки кровотечі полягає у застосуванні пристрою для локального притискання кровоносної судини. Пристрій складається з притискного пристрою зі джгутом [18].

Знайшло своє застосування використання балонного катетера Folley для тимчасового гемостазу при кровотечах із глибоких пошкоджень шиї з вузьким рановим каналом [13].

Не викликає сумнівів надійність простої пальцевої компресії при ушкодженнях зовнішньої яремної вени [11, 22], але навряд чи притискання загальної сонної артерії до поперечного відростка 6-го шийного хребця вплине на інтенсивність кровотечі при пораненнях внутрішньої яремної вени та хребта. Використання спеціальних судинних компресорів через технічні труднощі у їх виконанні не знайшли широкого застосування [12, 21, 28].

До середини XX століття шов пошкоджених сонних артерій був скоріше винятком, ніж правилом, а поранення хребетних артерій та магістральних вен взагалі не передбачали проведення відновлювальних операцій [6, 16]. У той же час перев'язка загальної та внутрішньої сонних артерій призводила до 22-80% летальності, і в 25-44% випадків супроводжувалася стійким неврологічним дефіцитом [9, 19, 24, 33].

Враховуючи високу частоту ішемічних ускладнень, практичними хірургами було розширено показання до застосування відновлювальних операцій, і пріоритет у цьому належить українським фахівцям. Встановлено, що шов сонних артерій давав набагато кращі результати проти їх перев'язкою [15].

Таким чином, переважає думка про необхідність реконструктивних судинних втручань за відсутності протипоказань для реконструкції. Не викликають сумнівів положення про те, що раніше виконано відновлення кровотоку шляхомсудинної реконструкції, тим менша ймовірність розвитку ішемічних уражень головного мозку.

Висновок

Узагальним вищесказане як наочної таблиці.