Прогнозований естетичний результат реставрацій у пришийковій області - Dental Magazine
М. В. Ломакова
головний лікар стоматологічної клініки «Квінта», переможець конкурсу з естетичної реставрації СТАР (Москва)
Дефекти твердих тканин зуба в придесневій області різної етіології найчастіше зустрічаються у щоденній практиці лікаря-стоматолога. Оскільки область шийки зуба оголюється при посмішці, пацієнти гостро потребують естетичного відновлення згаданих порожнин. Залежно від діагнозу вибирається форма, глибина препарування, також необхідно грамотно визначити реставраційний матеріал для забезпечення віддалених результатів.
У разі виникнення каріозного процесу в пришийкових областях при легкому та середньому ступені перебігу карієсу зубів, достатньою гігієною порожнини рота матеріалом вибору для реставрацій можуть служити світлозатверджувані композитні матеріали, що дозволяють відновлювати функціональні та естетичні параметри зуба.
Не зупиняючись на особливостях етіології, патогенезу, клінічної картини та лікування особливих клінічних випадків, розглянемо деякі можливі технічні прийоми, які допоможуть проводити ефективне відновлення тканин зубів із такою локалізацією. Далі вони будуть продемонстровані на фантомній моделі (рис. 1).
Планування реставрації, вибір методики та матеріалів для відновлення
З функціональної точки зору реставрація в пришийковій області знаходиться поза зоною підвищеного функціонального навантаження, але відчуває напруги, що виникають при мікрозгинах зуба. Якщо як реставраційний матеріал використовується «жорсткий» композитний матеріал, він може «фарбуватися» на межі пломби з тканинами зуба, що згодом неминуче призведе до порушеннякрайового прилягання пломби та погіршення довгострокового результату лікування. У таких клінічних ситуаціях найкращим вибором буде матеріал з високою еластичністю, якою володіє рідкий композит.
Крім компенсації напруги, він забезпечує ефективне крайове прилягання реставрації до стінок порожнини, легко вноситься і адаптується. Але не можна не враховувати, що текучие композитні матеріали мають досить високу усадку, що змушує лікаря стежити за товщиною шару і не перевищувати товщини в 1 мм.
Іншою важливою характеристикою рідинних композитних матеріалів є їх недостатня механічна міцність і недостатня просторова стабільність. Тому, якщо вибрати в якості основного пломбувального матеріалу композитний матеріал пастоподібної консистенції, реставрація виходить з достатньою механічною міцністю, просторовою стабільністю і вноситься матеріал пошарово товщиною до 2 мм, що скорочує витрачений час. Таким чином, техніка пошарової реставрації з використанням низькомодульного композитного матеріалу як адаптивний шар і пастоподібний композитний матеріал як основний пломбувальний матеріал є обґрунтованою і добре себе зарекомендувала в клінічній практиці. Ця методика передбачає використання адгезивної системи задля забезпечення зчеплення композитної реставрації з тканинами зуба.
З естетичної точки зору як композитний матеріал пастоподібної консистенції важливо вибрати універсальний композитний матеріал, що володіє як достатньою міцністю, так і високими естетичними показниками. Під час естетичного відновлення завжди потрібно планувати прозорість майбутньої реставрації. У випадках невдачі, коли пломбувальний матеріал прозоріший, ніж тканини зуба,реставрація виглядає сірою.
Якщо пломбувальний матеріал більш опаковий, то реставрація виглядає оптично «мертвою» з видимими межами. Традиційно у багатьох композитних матеріалів є «емалеві» відтінки з прозорістю, як у емалі.
Додатково до них випускаються "опакові", або "дентинові" відтінки з опаковістю як у дентину. Класична методика пошарового нанесення композитного матеріалу завжди мала на увазі комбінацію «дентинового» та «емалевого» відтінку відповідно до структури зуба, що імітувало оптичні ефекти зуба у реставрації. У той же час є композитні матеріали, наприклад Filtek® Ultimate (3M), які мають «універсальні» відтінки (відтінки «Тіла», або «Body») із середнім рівнем прозорості між опаковістю дентину та прозорістю емалі.
Відновлювати таким відтінком «Body» і дентин, і емаль без урахування структури зуба набагато простіше, і можна гарантовано отримати природну інтеграцію реставрації в тканини зуба. Цей матеріал також добре полірується до сухого блиску, зберігає його тривалий час, має природну флюоресценцію та опалесценцію. Щоб правильно вибрати потрібний відтінок Body, необхідно з використанням шкали забарвлень VITAPAN® > (Мал. 2), і вибрати аналогічний відтінок «Body».
Відтінок текучого композитного матеріалу Filtek® Ultimate Flowable (3М) також повинен відповідати вибраному кольору VITAPAN® Classical. Все разом узяте: відтінки обраного композитного матеріалу, методика їх внесення — дозволить отримувати прогнозований естетичний результат, коли реставрація буде «невидимою», і це завжди задовольнятиме і лікаря, і пацієнта.
Ізоляція робочого поля
Без адекватної ізоляції робочого поля від ротової та ясенної рідини, крові.неможливе ефективне пломбування зуба композитними матеріалами.
Препарування каріозної порожнини
Часто композитним матеріалом відновлюють порожнини класу V, обмежені тільки емаллю. У цьому випадку оптимальною формою порожнини вважається овальна з опуклим дном, що повторює поверхню вестибулярну зуба.
Придеснева стінка порожнини формується на рівні ясен паралельно до ясенного краю зі скосом 0,5 мм у вигляді уступу. На медіальній та дистальній стінках згладжується емалевий край. Для поліпшення естетики залежно від клінічної ситуації скіс емалі робиться пологім і хвилястим, шириною близько 2-3 мм у бік ріжучого краю (рис. 5).
При формуванні порожнини може використовуватися алмазний бір із середньою зернистістю з червоною смугою (рис. 3), а для фінування – дрібнозернистий алмазний бір із жовтою смугою (рис. 4).
Стінкам порожнини надають ретенційної форми, і гострі кути згладжуються для надійної фіксації та прилягання композитного матеріалу.
Якщо порожнина V класу розташована в області емалево-цементного кордону, то для отримання можливості ізоляції зуба від вологи та хорошого доступу рекомендується провести ретракцію ясен. При такому розташуванні порожнини на придесневій стінці кіс не робиться.
Встановлення матриці
Вирізаємо лавсанову матрицю, як показано на рис. 6. Встановлюємо її під ясна таким чином, щоб з вестибулярного боку утворився «козирок». Замість клинів для фіксації матриці використовуємо ватяні кульки, які вводимо у міжзубні проміжки (рис. 9).
Просочуємо їх адгезивом, наносимо адгезив на матрицю по кордоні з яснами (рис. 10), проводимо полімеризацію згідно з рекомендаціями виробника. Такий спосіб фіксації матриці дбайливо ставиться до зубодесневого.сосочкам і одночасно створює світлозатверджувальний ізолюючий бар'єр, який додатково допомагає зберегти ізоляцію операційного поля від ясенної рідини, якщо лікар-стоматолог не використовує кофферди.
Адгезивний протокол селективного протруювання емалі
Інтерес до адгезивного протоколу селективного протруювання емалі зростає, оскільки вдається значно знизити ризик постоперативної чутливості вітальних зубів за рахунок використання самопротруюючого адгезиву (частіше 7-го покоління) і збільшити силу зчеплення самопротравлюючого адгезиву з емаллю завдяки попередньому протруюванню.
При проведенні цього адгезивного протоколу спочатку протравальний гель фосфорної кислоти наноситься тільки на емаль на 15 секунд (мал. 11), потім він ретельно змивається водою протягом 15 секунд і підсушується повітрям. В результаті емаль втрачає блиск (стає матовою).
Самопротравлюючий адгезив вноситься (рис. 12) в порожнину, втирається без тиску, розподіляється і висушується повітрям, полімеризується. При проведенні адгезивного протоколу слід дотримуватись рекомендацій виробника щодо етапів роботи з обраною адгезивною системою, щоб отримати необхідне зчеплення композитного матеріалу з тканинами зуба.
Створення адаптивного шару
Адаптивний шар створює для реставрації "подушку безпеки", яка компенсує полімеризаційний стрес і напруги, що виникають при жувальних рухах. Для створення адаптивного шару жидкотекучий композитний матеріал вноситься в область приясенової стінки порожнини (рис. 13), розподіляється тонким шаром не більше 0,5 мм (рис. 14) і полімеризується.
Адаптивний шар може покривати всі стінки порожнини, включаючи скоси емалі. Важливо закритивесь дентин композитним матеріалом якомога раніше, не більше ніж через 40 секунд після полімеризації адгезиву. Це дозволить швидко «запечатати» тонку адгезивну плівку, яка є напівпроникною, та не допустити подальшого випотівання дентинної рідини на її поверхню.
Адаптивний шар з рідинного композитного матеріалу забезпечує хороше прилягання реставрації до тканин зуба, особливо в місцях, де адаптація пастоподібного матеріалу утруднена.
Це дозволить отримати необхідне крайове прилягання та триваліший термін служби реставрації.
Якщо плинний композитний матеріал виводиться на вестибулярну поверхню на скоси емалі, то для отримання естетичного результату він повинен мати колір, що відповідає не тільки тканинам зуба, а й кольору основного пастоподібного композитного матеріалу. Прикладом такої пари близьких за кольором та прозорості універсального та текучого композитних матеріалів є Filtek® Ultimate (3М) та Filtek® Ultimate Flowable (3M), що дозволяє отримати реставрацію близької за кольором та прозорості до природних тканин зуба.
Внесення та затвердіння універсального композиту
Порція універсального композитного матеріалу легше адаптується до світлозатвердженого текучого композиту, ніж світлополімеризованого адгезиву. Для кращого прилягання композитного матеріалу лікарі-стоматологи, крім інструментів, використовують ще й досить жорсткі короткі пензлики з натуральної щетини. Є тонкощі у використанні інструментів та пензлика.
Інструментом композитний матеріал притискають до нижчих шарів, а пензликом розгладжують його у напрямку до межі реставрації. Використання пензлика для нанесення тонкого шару текучого композитного матеріалу або розгладжування кожної порціїпастоподібного композитного матеріалу покращує якість пошарової адаптації композитного матеріалу за рахунок зменшення ризику утворення пір або «білих ліній», що розкриваються на етапі остаточної обробки реставрації.
Для естетичного відновлення порожнин у пришийковій ділянці можливо використовувати один відтінок універсального композитного матеріалу, що має середню прозорість між опаковістю дентину та прозорістю емалі і збігається за кольором (тону та насиченістю) з тканинами зуба.
У матеріалі Filtek® Ultimate (3М) представлено 17 таких відтінків, включаючи два спеціальні відтінки для пришийкової області A6 Вody і B5 Body і два спеціальні відтінки для вибілених зубів W Body («відбілений») та XW Body («надвибілений»), що задовольняє найвибагливішим очікуванням лікарів та пацієнтів. Для заповнення об'єму втрачених тканин зуба потрібно покласти 1-2 порції універсального композитного матеріалу шаром, що не перевищує 2 мм (рис. 15-18).
Остаточна обробка реставрації
Завершальна обробка поверхні пломби – важливий етап реставрації. Без проведення шліфування і полірування не вдасться домогтися реставрації потрібного естетичного результату (рис. 19).
Блиск і рельєф поверхні роблять свій великий внесок у загальне естетичне сприйняття реставрації. Від якості поверхні також залежать кольоростабільність реставрації, ризик розвитку гінгівіту та карієсу навколо пломби через створення сприятливих умов для фіксації на ній пігментів та мікробного нальоту.
Макроконтурування та мікроконтурування реставрації виконуються з використанням твердосплавних багатогранних фінірів (рис. 20) та полірувальних дисків високої абразивності (рис. 21).
Шліфування та полірування реставрації можна проводитиспіральними дисками, наприклад Sof-Lex® Spiral (3М) бежевого та білого кольорів (рис. 22, 23), на сухих поверхнях при швидкості 10-20 тисяч обертів на хвилину, чинячи на диск помірний тиск.
Перед використанням диска рекомендується промити поверхню реставрації. Їхня нетрадиційна форма видалить подряпини, але не прибере мікрорельєф з вестибулярної поверхні і надасть реставрації сухого блиску.
Остаточний вид реставрації представлений малюнку 24.
Насамкінець хочеться відзначити, що сьогодні в арсеналі лікаря-стоматолога є прийоми, що дозволяють отримати функціонально-естетичний результат при відновленні порожнин у пришийковій області і не обмежувати себе відновленням тільки функції.
Відновлення естетики не потребує додаткового часу. Естетику нескладно планувати самому та успішно керувати естетичним результатом, вибираючи зручні для себе методики та матеріали з необхідними характеристиками.