Протезування аортального клапана з міністернотомим доступом, Медична енциклопедія
Альтернативою для серединної стернотомії при протезуванні аортального клапана сьогодні все частіше стає міністернотомія. Госпітальна летальність становила 8,5%. Померло троє хворих: двоє — від прогресуючих після операції супутніх захворювань нирок і легень, ще один — від розшарування аорти типу В, що виникло. У трьох пацієнтів виникла необхідність у конверсії на повну серединну стернотомію. Заміна аортального клапана з міні-доступу має певні переваги для пацієнта, проте технічно складніше для хірурга. Нами описані технічні прийоми, що полегшують хірургічні маніпуляції на аортальному клапані в обмеженому просторі.
Хоча міністернотомія ще не стала неодмінним елементом операції заміни аортального клапана, рамки її клінічного застосування розширюються, що вимагає уточнення технічних прийомів її виконання, потенційних ускладнень та шляхів їх подолання. Мета роботи – проаналізувати технічні особливості використання верхнього міністернотомного доступу для протезування аортального клапана.
Длязахисту міокарда у всіх хворих застосували антеградну кров'яну кардіоплегію через комірки коронарних артерій. Деаерацію лівих відділів серця здійснювали через висхідну аорту та дах лівого передсердя, у частини хворих додатково через праву верхню легеневу вену.
Результати та їх обговорення. Троє пацієнтів померли у ранньому післяопераційному періоді, госпітальна летальність становила 8,5%. Одна пацієнтка віком 28 років, зі стенозом двостулкового аортального клапана, з термінальною стадією хронічної хвороби нирок на фоні пролонгованого програмного гемодіалізу, померла на 20-ту добу після операції внаслідок прогресуючої ниркової недостатності, уремії, гіперкаліємії та уремічного міокардиту. Інший хворий у віці 72 роки, із супутнім важким хронічним обструктивним захворюванням легень, помер на 7-му добу внаслідок прогресуючої дихальної недостатності. До використання міністернотомії в обох цих пацієнтів спонукало прагнення зменшити травматичність операції, враховуючи їх тяжкий стан та наявні супутні захворювання.
Ще один хворий у віці 53 років, з метаболічним синдромом, помер у результаті ятрогенного ускладнення під час операції – гострого розшарування аорти типу В (Stanford). Причиною виникнення розшарування стала канюляція висхідного відділу аорти за методикою Сельдінгера, яка в момент виконання виглядала технічно неускладненою, проте, очевидно, супроводжувалася ймовірним пошкодженням зони атеросклеротичної бляшки на низхідній грудній аорті нижче гирла лівої підключичної артерії. Через відсутність яскравих клінічних проявів дане ускладнення було розпізнане лише через 15 годин після операції на тлі вже виниклої контрактури кінцівки з розвитком ниркової прогресуючої.недостатності. Ми не маємо підстав вважати, що канюляція аорти в умовах обмеженого операційного поля стала причиною розшарування аорти. Сама канюляція проходила без технічних труднощів, а конструкція використаної в цьому випадку артеріальної канюлі Medtronic EOP з численними отворами, здавалося б, навпаки, зменшувала ризик розшарування стінки аорти єдиним струмом крові.
У трьох пацієнтів ми були змушені перейти з міні-доступу в повній стернотомії: в одного з них - через глибоке розміщення кореня аорти і постстенотичного розширення висхідного відділу аорти, в іншого - для забезпечення адекватного захисту міокарда шляхом ретроградної кардіолегії.
У ще одного пацієнта конверсію виконали у ранньому післяопераційному періоді з приводу післяопераційної кровотечі. Джерелом кровотечі була гілка правої внутрішньої грудної артерії в проекції прикріплення VI-VII ребер до грудини, яка виявилася недоступною для точної локалізації та ліквідації міні-доступу.
Зі збільшенням кількості операцій з міні-доступу ми запровадили певні прийоми, які збільшують простір для хірургічних маніпуляцій. Зокрема, замість J-подібного розрізу грудини, яким користувалися протягом перших 13 операцій, тепер застосовуємо Т-подібну міністернотомію в IV міжребер'ї з поперечним розпилом грудини. Такий розріз, на нашу думку, дещо збільшує площу операційного поля, покращує візуалізацію ствола легеневої артерії, яка необхідна для дренування лівих відділів серця, і, ймовірно, зменшує травматичне навантаження на краї частково розпорошеної грудини.
Іншим технічним прийомом стало збирання з операційного поля венозної канюлі. Зараз для венозного дренажу використовуємо зігнуту під прямим кутом однопросвітнуГ-подібну канюлю діаметром 36 Fr - 42 Fr, яку виводимо не з операційне поле, а через окремий отвір в області мечоподібного відростка праворуч. Цей отвір в кінці операції використовуємо для установки дренажної загрудинної трубки.
З метою збільшення площі операційного поля в одного пацієнта з постстенотичним розширенням висхідного відділу аорти канюлювали стегнові артерії та вену, при цьому кінець венозної канюлі для збільшення венозного притоку заводили у праве передсердя.
Деаерацію виконували шляхом активної аспірації через катетер, який вставляли у висхідний відділ аорти, та пункції правої верхньої легеневої вени під контролем чреспищеводной ехокардіографії.
Відновлення серцевої діяльності здійснювали шляхом зовнішньої дефібриляції, пластини дефібрилятора кріпили до передньої грудної стінки проекції верхівки серця і під ліву лопатку.
Серед обов'язкових технічних елементів виконання операції з верхньої міністернотомії є нашивки міокардіального електрода для тимчасової електрокардіостимуляції перед зняттям затиску з аорти, ще на спорожнілих камерах серця. Виконати цей звичний прийом після наповнення камер серця технічно неможливо, оскільки в рану прилягає лише висхідна аорта. З аналогічних причин і через небезпеку травми серця встановлення дренажних трубок виконуємо на початку операції, ще до розкриття перикарда.
Для зменшення ризику ранньої післяопераційної тампонади серця у всіх розкриваємо праву плевральну порожнину. Висновки. Використання міністернотомного доступу на початку навчальної кривої супроводжується зниженням комфорту хірурга через обмеженість операційного поля. Використання певних прийомів розрізу грудини та техніки канюляції серця дозволяють збільшити простір дляхірургічних маніпуляцій та переконують хірургів у доцільності широкого впровадження цієї перспективної технології.