Протезувати зруйнований суглоб треба, коли він ще не нашкодив сусіднім.
Читайте також
Великі суглоби створюють великі проблеми. А кількість тих, у кого вони з'являються, зростає разом з чергою на їхнє протезування. Лікарі кажуть, що ортопедична патологія «помолодшала». Чи можна її уникнути, розповідає Сергій Парфєєв, завідувач відділення травматології та ортопедії Міської лікарні №2.
- Сергію Геннадійовичу, чому в лікуванні ортопедичних, у тому числі посттравматичних патологій хірургія, можна сказати, витіснила терапію?
- Лікування травматичних та посттравматичних ушкоджень – лише невелика частина хірургічної ортопедії. Здебільшого ми стикаємося з дегенеративними дистрофічними захворюваннями. Найчастіше з деформуючим остеоартрозом – дегенеративно-дистрофічною патологією суглобів і тканин, що оточують суглоб. Вона вражає найчастіше великі - тазостегнові та колінні суглоби. Це захворювання з неухильно прогресуючим перебігом, у процесі якого руйнуються тканини внутрішньосуглобового хряща. А оскільки ніхто ще не вчився вирощувати новий хрящ або здоровий суглоб, найефективнішим лікуванням залишається хірургічне. Консервативне може дати лише тимчасовий ефект – зняти біль, збільшити обсяг руху у суглобі, покращити кровообіг, але вилікувати не може. Клініки, які обіцяють повне лікування, м'яко кажучи, лукавлять.
- Артроз – хронічне захворювання, якщо регулярно використовувати консервативне лікування, можна полегшити його симптоми та відсунути неминучу операцію на якомога більший термін.
Як правило, хвороба загострюється навесні-восени. Особливо помітно пов'язане із сезонністю загострення проблем із колінним суглобом. Його провокують похолодання, а також великанавантаження на суглоби, наприклад, те, що витримують дачники на збиранні врожаю. Тому попередньо або з появою перших симптомів слід почати займатися пошкодженим коліном.
Класика консервативного лікування – прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), вітамінів групи В, венотоніків, що покращують венозний відтік, та фізіотерапія, парафінотерапія або грязелікування на уражений суглоб. Якщо два тижні навесні і восени провести такий курс лікування, можна період спокійно жити без різкого загострення.
Що ж до ін'єкцій гормональних препаратів, гіалуронової кислоти, це вже терапія розпачу, вона залишається наостанок. Озонотерапія має, швидше, ефект плацебо, користь якого теж ніхто не скасовував.
- Чому «зношуються» суглоби та тканини, що їх оточують? Чи можна запобігти цьому процесу?
- Ще років 30 тому цю групу дегенеративно-дистрофічних захворювань відносили до ідеопатичних прогресуючих артрозів. Тобто ми не знали їхнього походження. Наразі відомо, що це генетично детермінований процес.
Але це не пояснює того факту, що, наприклад, асептичного некрозу голівки стегна стало в 100 разів більше, ніж раніше, причому він виникає у молодих людей. Від чого? Раніше ми чітко розуміли, що асептичний некроз виникав у пацієнтів, які потрапили під НВЧ-випромінювання (зазвичай це були чоловіки, які відслужили термінову службу). З чим пов'язане багаторазове зростання цієї патології у «громадянських», зокрема молодих людей? Одні дослідники пов'язують його з екологічною ситуацією, що погіршилася, харчуванням, інші - зі спортом, а також з тим, що в 1980-90-ті роки ми активно оперували меніски колінного суглоба, наслідком чого згодом стає посттравматичний артроз.
- ТоЧи є фізичні навантаження впливають на розвиток артрозу?
- Навпаки, організм розрахований на навантаження - так, не олімпійські рекорди, але розумні навантаження йому потрібні. А те, що в організмі не працює, атрофується. Наприклад, якщо ми зафіксуємо суглоб так, щоб він перестав рухатися, то коли ми знімемо гіпс, він не зможе виконувати колишні рухи.
На розвиток артрозу, що деформує, впливають запальні захворювання, що супроводжуються нагноєнням. Однозначно ця проблема з'являється у хворих на системні захворювання: ревматоїдний артрит, подагру, червоний вовчак, псоріаз. Ці хвороби у світі стають дедалі більш поширеними.
Що стосується травми, то щоб вони стали причиною розвитку артрозу, це повинні бути дуже серйозні і ліковані ушкодження. Наприклад, при проблемах з меніском людині часто роблять блокади колінного суглоба, і це може призвести до артрозу.
- Коли людині без операції не обійтися?
- Хотілося б, щоб операції з ендопротезування робилися якомога раніше - коли проблема стає очевидною. Тоді і приживлюваність конструкцій краще, і термін їхньої дії більший. Але до нас звертаються, коли кульгавість стає стійкою.
Організм людини мудрий. У разі якоїсь проблеми він компенсує її прояви. Захворіла нога – полежав, відпочив і полегшало… Але з часом болі в одному із суглобів стають постійними, з'являються обмеження у рухах, організм починає змінювати біомеханіку, перерозподіляючи навантаження на інші суглоби, на хребет. Більше того, все частіше і частіше ми спостерігаємо, як пацієнти роками спостерігаються у нейрохірургів та неврологів з проблемами хребта, а ми бачимо виражену патологію тазостегнового та колінного суглобів, які сталипричиною проблем для хребта. Своєчасне хірургічне втручання зупинило б цю «ланцюгову реакцію».
- Які хірургічні втручання зупиняють її?
- При цій патології застосовуються придумані ще в минулому столітті три кісткові операції, що стали вже класичними. Інших способів рятування від неї досі немає.
Перша - артродезування суглоба, коли він «замикається»: немає суглоба – немає болю. Раніше такі операції застосовувалися часто, зараз – лише за дуже суворими показаннями, тому що в результаті дуже сильно порушується біомеханіка, обсяг руху обмежується, отже, перевантажуються інші суглоби.
Другий вид операцій – коригуюча остеотомія. У ході такої операції перетинається кістка, ставиться під кутом у потрібному напрямку, фіксується та зрощується. Таким чином, хірургічним шляхом ми можемо вивести якісь відділи, перевантажені через порушення біомеханіки, з навантаження. Така корекція дає можливість скористатися пошкодженим суглобом протягом 5-10 років. Але потім все одно постає питання про ендопротезування.
Ендопротезування – заміна суглоба штучною конструкцією. Це вже тупиковий етап, після нього – лише повторне ендопротезування. Ендопротез забезпечує людині не просто полегшення, а й повернення можливості руху без обмежень. Однак це механічна конструкція, отже, рано чи пізно можуть виникнути будь-які ускладнення. А кожна повторна операція підвищує ризик розвитку ускладнень у кілька разів.
- Як довго служить людині ендопротез?
- Контрольний термін використання протезної конструкції передбачає його дієздатність протягом 15 років. Сьогодні їх виробляють 5-6 фірм, і всі контрольний термін витримується на 95-97%. Алеоскільки операцій із кожним роком виконується дедалі більше, у ці 3-5 % потрапляє багато пацієнтів, і частота ревізійних – повторних операцій теж зростає. Від цього нікуди не подітися.
- Чи є такі протези, які пройшли випробування часом не 15 років, а кілька десятиліть?
- У цьому столітті я зустрічав пацієнтів із ендопротезами, які були встановлені у 1970-і роки. Це тотальні ендопротези, які повністю заміняють суглоби. Їх вигадав Костянтин Сиваш 1956 року. Саме з цієї конструкції почався розвиток ендопротезування у світі – патент був проданий за кордон. А наша країна десятиліття залишалася 1956 року.
На моєму професійному віці з'являлося багато нових модифікацій протезів. Ті, з якими ми працюємо зараз, вигадані в середині минулого століття і пройшли випробування часом, довели клінічну ефективність.
- Які це протези? Чи є у них відмінності?
- 90% світового ринку ендопротезів ділять 5-6 відомих зарубіжних компаній. Їхні моделі відрізняються деталями, не більше того, наприклад, формою ніжки, формою западини. Але ці деталі важливі, тому що хірург може вибрати ту модель, яка більше підходить конкретному пацієнтові. Всі вони виготовляються з одного і того ж металу, який закуповується в одній американській компанії.
Серйозна відмінність моделей ендопротезів - у матеріалі, який використовується на частинах, які рухаються та труться одна про одну. Найпоширеніша пара тертя – «поліетилен – метал», у таких конструкціях у середньому на 0,2 мм на рік поліетилен стирається. Це проблема, тому що за 10 років це вже 2 мм, а продукти стирання залишаються у порожнині суглоба. Утворюються гігантські клітини, які починають їх поглинати та сприяють лізису («розсмоктування») кістки навколоендопротезу, що може призвести до розхитування, а отже, знадобиться заміна конструкції.
Інша пара тертя це «кераміка – поліетилен». Тут стирання в 5 разів менше – 0,04 мм на рік.
Найсучасніша та найбезпечніша пара тертя – «кераміка-кераміка», продуктів зносу практично немає. Це дуже міцна конструкція, але її вартість дуже висока.
- Які обмеження існують для пацієнта після операції? Як довго не повинен навантажувати прооперовану область?
– Первинна фіксація ендопротезу завжди дуже щільна, тому на другий-третій день після операції ми вже ставимо пацієнта на ноги з повним навантаженням на прооперовану ділянку. Далі – заняття фізкультурою та відновлення м'язового тонусу м'язового каркасу. Сполучна та м'язова тканина відновлюються протягом 2-3 тижнів, а утворення капсули навколо штучного суглоба завершується до 4-6 місяців. До закінчення цього терміну можна ходити, стояти, але не можна сидіти на чомусь низькому чи високому, не можна глибоко присідати. Необхідно суворо дотримуватися так званого «правила 90» - кульшовий та колінний суглоби після протезування повинні згинатися лише на 90 градусів – не більше і не менше.
Двигунний режим залежить також від взаємини «кістка – ендопротез». Воно складається по-різному. Якщо це цементна фіксація, то ми не очікуємо вростання кістки, тому одразу можна давати великі навантаження, за винятком обсягу руху. Якщо ми ставимо протез, який вростає у кістку, то тактика інша. При первинній щільній фіксації ендопротезу через два місяці відбувається розсмоктування кістки навколо ендопротезу, це нормальний фізіологічний процес. Далі - вростання кісткової тканини в ендопротез. Через три місяці після операції цей процес закінчується, протягомрекомендується обмежений руховий режим.
- Черга на ендопротезування колінного та кульшового суглоба в Петербурзі - величезна, досягає 8-9 тисяч чоловік на рік. Чим загрожує тривале очікування операції для людини, якій вона потрібна за показаннями?
– Операція призначається, коли порушується біомеханіка ураженого суглоба. За період очікування його стан істотно не погіршиться, але стає гіршим за інші суглоби, на які організм перерозподілив навантаження. І зміни, що з ними відбуваються, можуть стати незворотними. Тому, щоб не руйнувалися інші суглоби, треба виконувати операцію якомога раніше, щоб захистити їх.
Що ж до черги, то Петербурзі склалася дивна ситуація – пацієнти рвуться у федеральний центр травматології та ортопедії і чекають там операцію роками, тоді як у міських лікарнях все вирішується набагато швидше. Наприклад, у нашій клініці, де найбільший досвід ендопротезування колінного суглоба, черга становить не більше трьох місяців: 10-12 пацієнтів щотижня викликаємо на операції.
Ми одними з перших у місті почали робити ендопротезування колінних суглобів, тому що потреба дуже висока – черга на ці операції не менша, ніж на кульшові. Але, на жаль, до ВМП з ОМС це лікування не входить. Ми можемо оперувати лише за квотами на бюджетне ВМП. В результаті з 350-400 операцій на рік ми робимо 100-120 ендопротезувань колінних суглобів - але і це набагато більше, ніж роблять інші клініки Петербурга.
- Які навантаження шкідливі, а які корисні для суглобів? Заняття якими видами спорту здатні попередити (зупинити) прогресування артрозу, що деформує?
- Однозначно шкідливий вертикальний підйом ваг (більше 3-5 кг) – вінзбільшує знос суглоба. Тому не варто піднімати штангу у положенні стоячи у фітнес-центрі. Аналогічна рекомендація дачникам – не варто нести на собі з дачі мішок картоплі.
Жінки захоплено займаються танцями, гімнастикою, а це велике навантаження на кульшові суглоби, суглоби ніг, причому не завжди фізіологічне, оскільки потребує збільшеного обсягу рухів. Це не можна назвати корисним навантаженням, скрізь треба знати міру.
Інші спортивні заняття – звичайна або скандинавська (з ціпками) ходьба, їзда на велосипеді, плавання рекомендуються.