Протокол ведення хворих, Пролежні
З метою забезпечення якості медичної допомоги пацієнтам із ризиком розвитку пролежнів наказую: 1. Затвердити: 1.1. Галузевий стандарт Протокол ведення хворих. Пролежні (ОСТ 91500.11.0001-2002) (додаток N 1 до цього наказу). 1.2. Облікова форма N 003-2/в Карта сестринського спостереження за хворими з пролежнями (додаток N 2 до цього наказу). 2. Контроль над виконанням цього наказу покласти Першого заступника Міністра А.И.Вялкова.
Галузевий стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 Система стандартизації в охороні здоров'я України Протокол ведення хворих. Пролежні (L.89)
1 Область застосування
Вимоги галузевого стандарту поширюються на здійснення медичної допомоги всім пацієнтам, які мають фактори ризику розвитку пролежнів, відповідно до факторів ризику, які перебувають на лікуванні в стаціонарних умовах.
2 Мета розробки та впровадження
Впровадження сучасної методології профілактики та лікування пролежнів у пацієнтів з різними видами патології, пов'язаних із тривалою нерухомістю.
3 Завдання розробки та впровадження
1. Введення сучасних систем оцінки ступеня ризику пролежнів, складання програми профілактики, зниження частоти розвитку пролежнів та попередження інфекції пролежнів. 2. Своєчасне лікування пролежнів залежно від стадії розвитку. 3. Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів у зв'язку із впровадженням ресурсозберігаючих технологій. 4. Підвищення якості життя пацієнтів, які мають ризик розвитку пролежнів.
5 Загальні питання
Патогенез
Тиск в області кісткових виступів, тертя і сила, що зрізує (зсуває) приводять до пролежнів. Тривале(більше 1-2 год) дія тиску призводить до обструкції судин, здавлення нервів та м'яких тканин. У тканинах над кістковими виступами порушуються мікроциркуляція та трофіка, розвивається гіпоксія з подальшим розвитком пролежнів. Ушкодження м'яких тканин від тертя виникає при переміщенні пацієнта, коли шкірні покриви тісно стикаються з грубою поверхнею. Тертя призводить до травми як шкіри, так і глибших м'яких тканин. Ушкодження від зсуву виникає в тому випадку, коли шкірні покриви нерухомі, а відбувається зміщення тканин, що лежать глибше. Це призводить до порушення мікроциркуляції, ішемії та пошкодження шкіри, найчастіше на тлі дії додаткових факторів ризику розвитку пролежнів (див. додатки).
Фактори ризику
Фактори ризику розвитку пролежнів можуть бути оборотними (наприклад, зневоднення, гіпотензія) та незворотними (наприклад, вік), внутрішніми та зовнішніми. Внутрішні фактори ризику
Зовнішні фактори ризику
Місця появи пролежнів
Залежно від розташування пацієнта (на спині, на боці сидячи в кріслі) точки тиску змінюються. На малюнках (див. п. 03) найбільш і найменш вразливі ділянки шкіри хворого. Найчастіше в області: вушної раковини, грудного відділу хребта (самого виступаючого відділу), крижів, великого рожна стегнової кістки, виступу малогомілкової кістки, сідничного бугра, ліктя, п'ят. Рідше в області: потилиці, соскоподібного відростка, акроміального відростка лопатки, ости лопатки, латерального виростка, пальців стоп.
Клінічна картина та особливості діагностики
Клінічна картина різна при різних стадіях розвитку пролежнів: 1 стадія: стійка гіперемія шкіри, що не проходить після припинення тиску; шкірні покриви не порушені. 2стадія: стійка гіперемія шкіри; відшарування епідермісу; поверхневе (неглибоке) порушення цілісності шкірних покривів (некроз) із поширенням на підшкірну клітковину. 3 стадія: руйнування (некроз) шкірних покривів аж до м'язового шару з проникненням у м'яз; можуть бути рідкі виділення із рани. 4 стадія: ураження (некроз) всіх м'яких тканин; наявність порожнини, в якій видно сухожилля та/або кісткові утворення. Діагностика інфекції пролежнів проводиться лікарем. Діагноз ставиться виходячи з даних огляду. При цьому використовуються наступні критерії: 1) гнійне відокремлюване; 2) біль, набряклість країв рани. Діагноз підтверджується бактеріологічно при виділенні мікроорганізму в посівах зразків рідини, отриманих методом мазка або пункції із країв рани. Підтвердження наявного ускладнення «інфекції пролежнів» бактеріологічно повинно проводитися у всіх пацієнтів, які страждають на агранулоцитоз навіть при відсутності зовнішніх ознак запалення (біль, набряклість країв рани, гнійне відокремлюване). Інфекції пролежнів, що розвинулися в стаціонарі, реєструються як внутрішньолікарняні інфекції. У разі перебування пацієнта в будинку сестринського догляду, при обслуговуванні пацієнтів сестринським персоналом служб милосердя, дані про локалізацію, розмір, стадії пролежнів реєструються тільки в карті сестринського спостереження за хворими з пролежнями» (див. додаток № 2).
Загальні підходи до профілактики
Адекватна профілактика пролежнів у результаті призведе до зменшення прямих медичних витрат, пов'язаних із лікуванням пролежнів, прямих (немедичних), непрямих (непрямих) та нематеріальних (невловимих) витрат. Адекватні протипролежневі заходи мають виконуватися сестринським персоналом після спеціального навчання.
Профілактичнізаходи мають бути спрямовані на: - зменшення тиску на кісткові тканини; - попередження тертя та зсуву тканин під час переміщення пацієнта або при його неправильному розміщенні («сповзання» з подушок, положення «сидячи» в ліжку або на кріслі); - спостереження за шкірою над кістковими виступами; - підтримання чистоти шкіри та її помірної вологості (не надто сухою та не надто вологою); - забезпечення пацієнта адекватним харчуванням та питтям; - навчання пацієнта прийомам самодопомоги для переміщення; - навчання близьких. Загальні підходи до профілактики пролежнів зводяться до наступного: - своєчасна діагностика ризику розвитку пролежнів, - своєчасний початок виконання всього комплексу профілактичних заходів, - адекватна техніка виконання простих медичних послуг, у т.ч. по уходу.
6 Характеристика вимог
6.1 Модель пацієнта
6.1.1 Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
У галузевий стандарт можуть бути включені пацієнти, які мають ризик розвитку пролежнів більше 10 балів за шкалою Ватерлоу, які страждають на захворювання, обумовлені важким ураженням ЦНС запального, дегенеративного або токсичного генезу, що супроводжуються повною нерухомістю: нездатністю пацієнта самостійно пересуватися по площині і змінювати положення тіла в просторі без спеціальних пристроїв чи сторонньої допомоги.
6.1.2 Поширення вимог протоколу
Захворювання, що призводять до нерухомості: поразка спинного мозку внаслідок травми хребта, пухлинного росту, метастазів у хребет з порушенням функції нижчих відділів спинного мозку, інфекції з порушенням контролю за сечовиділенням та/або дефекацією та ін.
6.1.3 Умова наданнямедичної допомоги
Медична допомога, що регламентуються цим галузевим стандартом, виконуються в умовах стаціонару.
Функціональне призначення медичних послуг - профілактика.
6.1.4 Характеристика алгоритмів та особливостей надання медичної допомоги
Медична допомога, не пов'язана з доглядом пацієнта, не передбачена.
6.1.5 Характеристика алгоритмів та особливостей застосування медикаментів
Медикаментозна терапія не передбачена.
6.1.6 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування чи реабілітації
Додаткових рекомендацій щодо режиму праці, відпочинку, лікування чи реабілітації не передбачено.
6.1.7 Вимоги догляду за пацієнтом та допоміжним процедурам
Особливості догляду за пацієнтом
1. Розміщення пацієнта на функціональному ліжку (за умов лікарні). Повинні бути поручні з обох боків та пристрій для піднімання узголів'я ліжка. Пацієнта не можна розміщувати на ліжку з панцирною сіткою або старими пружинними матрацами. Висота ліжка повинна бути на рівні середини стегон, що доглядає пацієнта. 2. Пацієнт, що переміщується або переміщається в крісло, повинен перебувати на ліжку з висотою, що змінюється, що дозволяє йому самостійно, за допомогою інших підручних засобів переміщатися з ліжка. 3. Вибір протипролежневого матраца залежить від ступеня ризику пролежнів та маси тіла пацієнта. При низькому ступені ризику може бути достатньо поролонового матраца товщиною 10 см. При більш високому ступені ризику, а також при пролежнях різних стадій потрібні інші матраци. При розміщенні пацієнта в кріслі (кріслі-каталці) під сідниці та за спину поміщаються поролонові подушки, товщиною 10 см. Під стопи поміщаютьсяпоролонові прокладки, товщиною не менше 3 см (переконливість доказу). 4. Постільна білизна – бавовняна. Ковдра – легка. 5. Під уразливі ділянки необхідно підкладати валики та подушки з поролону. 6. Зміна положення тіла здійснювати кожні 2 години, у т. ч. у нічний час, за графіком: низьке становище Фаулера, становище "на боці", становище Сімса, становище "на животі" (за погодженням з лікарем). Становище Фаулера має збігатися з часом їди. При кожному переміщенні оглядати ділянки ризику. Результати огляду – записувати до листа реєстрації протипролежневих заходів (переконливість доказу В). 7. Переміщення пацієнта здійснювати дбайливо, виключаючи тертя та зсув тканин, піднімаючи його над ліжком, або використовуючи підкладне простирадло. 8. Не допускати, щоб у положенні на боці пацієнт лежав безпосередньо на великому рожні стегна. 9. Не наражати ділянки ризику тертю. Масаж всього тіла, в т. ч. біля ділянок ризику (в радіусі не менше 5 см від кісткового виступу) проводити після рясного нанесення поживного крему, що зволожує, на шкіру (переконливість доказу В). 10. Миття шкіри проводити без тертя та шматкового мила, використовувати рідке мило. Ретельно висушувати шкіру після миття промокаючими рухами (переконливість доказу С). 11. Використовувати непромокаючі пелюшки та підгузки, що зменшують надмірну вологість. 12. Максимально розширювати активність пацієнта: навчити його самодопомоги зменшення тиску на точки опори. Заохочувати його змінювати положення: повертатись, використовуючи поручні ліжка, підтягуватись. 13. Навчити родичів та інших осіб, які здійснюють догляд, зменшувати ризик пошкодження тканин під дією тиску: регулярно змінювати положення тіла; ·використовувати пристрої, що зменшують тиск (подушки, поролон, прокладки); · дотримуватися правил піднесення та переміщення: виключати тертя та зсув тканин; · оглядати всю шкіру не рідше 1 разу на день, а ділянки ризику – при кожному переміщенні; · здійснювати правильне харчування та адекватний прийом рідини; · правильно здійснювати гігієнічні процедури: виключати тертя. 14. Не допускати надмірного зволоження або сухості шкіри: при надмірному зволоженні – підсушувати, використовуючи присипки без тальку, при сухості – зволожувати кремом (переконливість доказу С). 15. Постійно підтримувати комфортний стан ліжка: струшувати крихти, розправляти складки. 16. Навчити пацієнта дихальним вправам і заохочувати його виконувати кожні 2 години.
Рекомендовані плани догляду при ризику розвитку пролежнів у лежачого пацієнта та пацієнта, який може сидіти, наведено у додатку № 2. Реєстрація протипролежневих заходів здійснюється на спеціальному бланку (див. додаток № 2 до наказу МОЗ України від 17.04.02 № 123).
6.1.8 Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієта повинна містити не менше 120 г білка та 500-1000 мг аскорбінової кислоти на добу (переконливість доказу С). Добовий раціон має бути достатньо калорійним для підтримки ідеальної маси тіла пацієнта.
6.1.9 Форма поінформованої добровільної згоди
Необхідною попередньою умовою медичного втручання є поінформована добровільна згода громадянина відповідно до статті 32 «Основ законодавства України про охорону громадян» від 22.07.93 № 5487-1 (Відомості СНД та ЗС Україна 19.08.93, № 38, ст. 1). У випадках, коли стан громадянина не дозволяє йому висловити своюволю, а медичне втручання невідкладно, питання про його проведення на користь громадянина вирішує консиліум, а за неможливості зібрати консиліум - безпосередньо лікуючий (черговий) лікар із наступним повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичного учреждения. План виконання протипролежневих заходів обговорюється та узгоджується з пацієнтом письмово, а при необхідності - з його близькими.
Пацієнт повинен мати інформацію про:
- фактори ризику розвитку пролежнів; - цілях усіх профілактичних заходів; - необхідність виконання всієї програми профілактики, у т. ч. маніпуляцій, виконаних пацієнтом та/або його близькими; - наслідки недотримання всієї програми профілактики, зокрема зниження рівня якості життя.
Пацієнт має бути навчений:
- техніку зміни положення тіла на площині за допомогою допоміжних засобів (поручного ліжка, підлокітників крісла, пристрої для піднімання хворого); - техніці дихальних вправ.
Додаткова інформація для родичів:
6.1.10 Додаткова інформація для пацієнтів та членів його сім'ї
Пам'ятка для пацієнта
Профілактика – найкраще лікування. Для того щоб допомогти нам попередити у вас утворення пролежнів, слід: вживати в їжу достатню (не менше 1,5 л) кількість рідини (об'єм рідини слід уточнити у лікаря) і не менше 120 г білка; 120 г білка потрібно «набрати» з різних улюблених вами продуктів, як тваринного, так і рослинного походження. Так, наприклад, 10 г білка міститься в: