Пухирчатка істинна (акантолітична)

Істинна, або акантолітична, пухирчатка - бульозний дерматоз, що характеризується утворенням внутрішньоепітеліальних бульбашок на незміненій шкірі або слизових оболонках в результаті акантолізу.

Захворювання має тривалий хронічний перебіг з ремісіями різного ступеня вираженості та різної тривалості.

Розрізняють 4 клінічні форми акантолітичної пухирчатки:

вульгарну,
вегетуючу,
листоподібну,
себорейну (еритематозну).

Що провокує Пухирчатка істинна (акантолитична):

Етіологія невідома. Існують вірусна та аутоімунна теорії цього захворювання. В даний час доведено провідну роль аутоімунних процесів у патогенезі істинної (акантолітичної) пухирчатки.

Бульбашка звичайна (pemphigus vulgaris), абовульгарна, зустрічається значно частіше за інші форми. В основному хворіють чоловіки та жінки від 40 до 60 років, у дитячому та юнацькому віці – дуже рідко.

Симптоми Пухирчатки істинної (акантолітичної):

Найчастіше слизова оболонка рота уражається при звичайній (вульгарній) пухирчатці (у 75% хворих), тому вона становить найбільший інтерес для стоматологів. Вульгарна пухирчатка майже завжди починається з ураження слизової оболонки рота або гортані, а потім уже поширюється на шкіру. Навіть якщо захворювання починається з ураження шкіри, то згодом майже завжди виявляють ураження слизової оболонки рота.

Поразка слизової оболонки рота і губ при пухирчатці характеризується утворенням поодиноких бульбашок із серозним чи геморагічним вмістом, мають дуже тонку покришку. Внаслідок постійної мацерації у порожнині ротабульбашки дуже швидко розкриваються, тому побачити їх вдається дуже рідко. По периферії ерозії часто виявляють уривки покришок пухирів. На місці бульбашок утворюються хворобливі ерозії круглої, овальної або витягнутої у вигляді тріщини форми, що довго не гояться. Ерозії яскраво-червоного кольору розташовуються на тлі незміненої або злегка запаленої слизової оболонки. Їх розміри при пухирчатці різні - від невеликої садна до великих поверхонь застійночервоного кольору. Нальоту на поверхні ерозій, як правило, не буває або може бути тонкий шар фібринозного нальоту, що легко знімається. Іноді замість бульбашок утворюються білі (сального кольору) плівки, після відторгнення яких оголюється ерозивна поверхня. При прогресуючому перебігу захворювання внаслідок появи нових бульбашок та вираженого акантолізу кількість ерозій та їх розміри збільшуються. При злитті ерозій утворюються великі осередки ураження, що охоплюють майже всю слизову оболонку рота. Можлива гіперсалівація. Найчастіше ерозії локалізуються на слизовій оболонці щік (особливо в ретромолярній ділянці), нижній поверхні язика, піднебіння та ділянці дна порожнини рота. Іноді осередки ураження виникають на слизовій оболонці альвеолярних відростків, перехідній складці, нижній та верхній губах. У цих випадках ерозії епітелізуються дуже повільно, навіть на фоні прийому великих доз кортикостероїдів.

За відсутності лікування з'являються нові ерозії, які, зливаючись між собою, утворюють великі ерозивні поверхні без схильності до загоєння. Біль досить сильний, найбільш інтенсивний при прийомі їжі та розмові. Ерозії швидко інфікуються, особливо несанированной порожнини рота. Приєднання кокової, грибкової флори і фузоспірохетозу обтяжує стан хворого, з'являється специфічний смердючий запахрота. Салівація посилюється. Слина мацерує кути рота, з'являються болючі тріщини. На червоній облямівці губ, у кутах рота також можливі бульбашки та ерозії, вкриті геморагічні кірки. Іноді виникає захриплість, що свідчить про поразку гортані.

На шкірі бульбашки утворюються в основному в місцях тертя одягом (живот, спина, пахові складки та ін.). Після розтину бульбашок на шкірі залишаються дуже болючі ерозії. Будь-який дотик до них одягу, білизни чи пов'язки викликає різкий біль і змушує хворого годинами перебувати у нерухомому стані.

Симптом Микільського при пухирчатці, як правило, позитивний. Існує три його різновиди:

якщо захопити пінцетом покришку міхура або верхній шар епітелію біля краю ерозії і потягнути, то проис37 Зак. 5491. Ю. М. Максимовський ходить відшарування плівки епітелію на мабуть незміненої здорової слизової оболонки та шкіри. Тонка плівка епітелію дуже неміцна і легко розтинається пінцетом;
потирання незміненої на вигляд слизової оболонки або шкіри між областями ураження призводить до швидкого утворення пухирів чи ерозій;
якщо потерти ділянки, що розташовуються далеко від області ураження, там також відшаровуються верхні шари епітелію. Другий і особливо третій різновид симптому Микільського свідчить про посилення інтенсивності акантолізу.

При пухирчатці, крім шкіри та слизової оболонки рота, можуть уражатися й інші слизові оболонки (кишковика, шлунка, стравоходу, глотки), а також внутрішні органи та центральна нервова система.

Пухирчатка характеризується хвилеподібним перебігом, періоди загострення змінюються періодами ремісії, які рідко настають спонтанно, як правило, після лікування. За відсутності своєчасного та необхідного лікуваннязахворювання неухильно прогресує. Можлива швидка генералізація висипів на шкірі та слизовій оболонці рота, погіршується загальний стан хворих, з'являються слабкість, нездужання, зниження апетиту, лихоманка до 38-39 ° С, діарея; набряки нижніх кінцівок. Приєднання вторинної інфекції супроводжується кахексією, інтоксикацією. Без лікування процес закінчується летальним кінцем через кілька місяців від початку захворювання.

Однак у зв'язку з широким застосуванням кортикостероїдів нині такі випадки трапляються рідко. Кортикостероїдна терапія перериває прогресуючий перебіг пухирчатки, і настає стадія ремісії.

У деяких випадках при пемфігоїді, червоному плоскому лишаї та інших міхурових захворюваннях при субепітеліальному розташуванні бульбашок, навколо них або ерозій може досить легко відшаровуватись верхній шар прилеглого епітелію. При цьому покришка міхура товста, важко розривається. Цей симптом називають помилковим симптомом Микільського, або симптомом перифокального субепітеліального відшарування.

Доброякісна неакантолітична пухирчатка слизової оболонки рота відрізняється від звичайної пухирчатки локалізацією бульбашок тільки на слизовій оболонці рота, субепітеліальним розташуванням, щільною покришкою бульбашок, часто з геморагічним вмістом, відсутністю акантолітичних клітин.

Діагностика Пухирчатки істинної (акантолітичної):

Діагноз ставлять на підставі клінічних проявів, позитивного симптому Микільського, результатів цитологічного дослідження та прямої реакції імунофлюоресценції.

Цитологічне дослідження мазкововідбитків або зіскрібків з дна ерозій обов'язково для діагностики пухирчатки. Наявність у них акантолітичних клітин підтверджує діагноз акантолітичної пухирчатки.Акантолітичні клітини, або клітини Тцанка, що є зміненими клітинами шипуватого шару, мають круглі обриси і за своїм розміром менше нормальних клітин шипуватого шару. Ядро велике щодо всієї клітини, діаметр його становить у - у і більше діаметра клітини, пофарбоване в темно синій колір, часто має від 1 до 6 світлих нуклеол і більше. Цитоплазма клітин неоднорідного забарвлення: світлоблакитна навколо ядра і темносиня по периферії. Акантолітичним клітинам властивий поліморфізм у фарбуванні, величині клітин та ядер. Зустрічаються гігантські багатоядерні клітини – "монстри". У розпал захворювання кількість акантолітичних та багатоядерних клітин різко збільшується. Вони зливаються в суцільний конгломерат поліморфних клітин. У період ремісії та під час лікування кортикостероїдами кількість акантолітичних клітин зменшується.

Цитологічна картина при пухирчатці, що вегетує, не відрізняється від такої при вульгарній. При себорейній пухирчатці багатоядерних клітин, як правило, не виявляють, акантолітичні клітини зустрічаються у меншій кількості, вони мономорфні.

Патогістологічні дослідження. Встановлено, що основними морфологічними змінами при акантолітичній пухирчатці є акантоліз та набряк, внаслідок чого утворюються внутрішньоепітеліальні бульбашки. Між клітинами шипуватого шару порушуються зв'язки - явище акантолиза, у результаті відбувається розплавлення міжклітинних містків, між клітинами утворюються щілини, та був бульбашки. Дно таких бульбашок, як і згодом поверхня ерозій, вистелене переважно акантолітичні клітини.

Диференційна діагностика

Акантолітичну (справжню) пухирчатку необхідно диференціювати від інших бульозних уражень слизової оболонки рота:

багатоформної ексудативної еритеми;
пемфігоїду;
лікарської алергії;
бульозної форми червоного плоского лишаю;
герпеті фор багато дерматиту Дюрінга;
доброякісної неакантолітичної пухирчатки лише слизової оболонки рота.

Диференціальна діагностика акантолітичної пухирчатки з іншими захворюваннями, що супроводжуються утворенням пухирів, ґрунтується головним чином на локалізації пухирів по відношенню до епітелію.

Так, при багатоформній ексудативній еритемі бульбашки оточені зоною еритеми по периферії, розташовуються субепітеліально, симптом Микільського негативний. Крім того, для багатоформної ексудативної еритеми характерні гострий початок, сезонність рецидивів, виражене запалення слизової оболонки рота, короткочасність перебігу.

При бульозному пемфігоїді бульбашки розташовуються під епітелієм, покришка їхня товста, тому час їх існування більш тривалий. Хворіють на бульозний пемфігоїд найчастіше люди старше 60 років. Симптом Микільського негативний, акантолітичних клітин не виявляють.

Відрізнити акантолигічну пухирчатку від алергічного лікарського стоматиту допомагають анамнез (відомості про прийом ліків) та результати алергологічних проб. Після відміни препарату – алергену стоматит швидко зникає. Бульбашки при лікарському стоматиті розташовуються під епітелієм, симптом Микільського негативний, акантолітичних клітин немає.

При бульозній формі червоного плоского лишаючи бульбашки субепітеліальні, акантолізу немає. Навколо бульбашок або інших ділянках слизової оболонки рота є множинні папули, типові для червоного плоского лишаю.

Лікування Пухирчатки істинної (акантолітичної):

Лікування пухирчатки в даний час включаєкортикостероїди, які є основним засобом для лікування цього захворювання. Решта всіх лікарських препаратів, включаючи цитостатики, використовують для ліквідації ускладнень, пов'язаних з прийомом глюкокортикоїдів. Успіх лікування глюкокортикоїдами залежить від термінів початку їх застосування та дозувань. Чим правильніше підібрано дози кортикостероїдних препаратів і раніше розпочато їх застосування, тим більше можливостей досягти стійкої та тривалої ремісії захворювання. Лікування хворих на акантолітичну пухирчатку слід проводити тільки в умовах спеціалізованого стаціонару.

Для лікування хворих на пухирчатку призначають преднізолон, метилпреднізолон (метипред, урбазон), дексаметазон (дексазон), тріамцинолон (полькортолон, кенакорт) в ударних дозах, які залежать від стану хворого. Преднізолон призначають по 60-80 (до 100) мг на добу, триамцинолон по 40-80 мг на добу, дексаметазон по 8-10 мг на добу. Такі високі, звані ударні дози хворі приймають до припинення утворення нових бульбашок і майже повної епітелізації ерозій, що у середньому становить 10-15 днів. Після чого повільно зменшують добову дозу преднізолону спочатку на 5 мг кожні 5 днів, надалі ці терміни подовжуються до 7-10 днів. При досягненні добової дози 20-30 мг її знижують дуже обережно. Надалі добову дозу знижують доти, доки не визначать мінімальну, так звану індивідуальну підтримуючу добову дозу, яку вводять перманентно. Для преднізолону вона зазвичай становить 2,5-5 мг, для дексаметазону – 0,5-1 мг, через кожні 4-5 днів.

Тривале застосування кортикостероїдних препаратів викликає побічні ефекти (підвищення артеріального тиску та вмісту глюкози у сечі, остеопороз кісткової тканини, посилення тромбоутворення та ін.). У зв'язку з цим зменшенняускладнень від кортикостероїдної терапії рекомендується обмеження їжі повареної солі, води. Харчування має бути переважно білковим з обмеженням жирів та вуглеводів. Призначають препарати калію (хлористий калій, аспаркам), аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, препарати кальцію, тиреокальцитонін.

Поряд з глюкокортикоїдами при лікуванні хворих на акантолітичну пухирчатку використовують імунодепресанти.

Для лікування хворих на акантолітичну пухирчатку використовують плазмаферез та гемосорбцію, які сприяють зменшенню побічної дії глюкокортикоїдів та цитостатиків, а також дозволяють зменшити їх дозу.

Місцеве лікування, головним чином спрямоване на профілактику вторинного інфікування ерозій і виразок та прискорення їх епітелізації, включає знеболювальні засоби у вигляді ванн для порожнини рота; антисептичні препарати у недратівливих концентраціях; аплікації на слизову оболонку рота або її змащення кортикостероїдними мазями. Після кожного прийому їжі та перед аплікацією кортикостероїдсодержащих мазей необхідні полоскання теплими слабкими розчинами перманганату калію, 0,25% хлораміну, 0,02% хлоргексидину та ін. Важливе значення для швидкої епітелізації ерозій на слизовій оболонці має ретельна санація порожнини рота. При ураженні червоної облямівки губ проводять аплікації та змащування мазями, що містять кортикостероїди та антибіотики, а також масляним розчином вітаміну А. При ускладненні пухирчатки кандидозом призначають протигрибкові препарати. Для прискорення епітелізації ерозій та виразок на слизовій оболонці рота показано лазеротерапію (гелійнеоновий та інфрачервоний лазер).