Пухлина Вільмса
Багато пухлин нирок у дітей представлені пухлиною Вільмса. Вона зустрічається приблизно з однаковою частотою у дітей обох статей незалежно від расової належності та рівнем захворюваності на рік (7,8:1 млн дітей віком до 15 років). До її важливих ознак відноситься зв'язок з вродженими аномаліями, найчастіше з аномаліями сечостатевої системи (4,4%), гемігіпертрофією (2,9%) та зі спорадичною аніридією (1,1%). Пухлина Вільмса розвивається у дітей, батьки або сибси яких страждають на гемігіпертрофію. Чітко остання може проявитися лише в підлітковому віці, тому асиметричне зростання у дитини, яка лікувалась з приводу пухлини Вільмса, слід розглядати як гемігіпертрофію, ніж як ускладнення після лікування.
Мал. 1. Гістологічні зміни у пухлини Вільмса. Епітеліальний компонент представлений округлої форми пухлинними канальцями (видний також подовжений пухлинний каналець), мезодермальний компонент - смугами подовжених ядер, що знаходяться в поперечному напрямку. Делеція хромосоми 11 вперше була виявлена у родичів дітей із синдромом аніридії Вільмса. Вона постійно визначається на субмікроскопічному рівні клітин більшості пухлин Вільмса, навіть якщо конституційний набір хромосом залишається в нормі. Як і ретинобластома, сімейна форма пухлини Вільмса частіше, ніж спорадична, буває двосторонньою. Крім того, у хворих з білатеральною, або спадковою, формою хвороби частіші вроджені аномалії, а пухлина розвивається в більш ранньому віці. Встановлено, що у дитини, в одного з батьків якої діагностовано білатеральну, або спадкову пухлину Вільмса, ризик її розвитку становить 30%.
Патологія. Класична пухлина Вільмса відрізняється солітарним зростанням у будь-якій частині тієї чи іншоїіншої нирки. Вона має чіткі межі та зазвичай інкапсульована. Типові дрібні осередки крововиливів. Пухлина зазвичай спотворює контур нирки, а незмінена її частина, що залишилася, нерідко здавлюється і утворює тонкий обідок навколо пухлини. При мікроскопічному дослідженні у разі сприятливого гістологічного варіанту можна бачити як епітеліальні, так і стромальні елементи (рис. 1). Розрізняють три несприятливі гістологічні ознаки, що визначаються в 10% пухлин Вільмса, але в 60% випадків вони зумовлюють летальний кінець. Анаплазія полягає у помітній варіабельності розмірів ядер з аномальними мітотичними фігурами. Вона із більшою частотою зустрічається в дітей віком старших вікових груп. Рабдоїдна пухлина складається з клітин із волокнистими еозинофільними включеннями; проте присутність клітин істинної поперечно смугастої мускулатури дозволяє виключити рабдоїдну пухлину Вільмса. Цей її тип часто зустрічається у найменших дітей. Чистоклітинна саркома нирки характеризується веретеноподібними клітинами з вираженою вазоцентричною структурою. Вона домінує у хлопчиків і часто метастазує кістки. Класифікація за стадіями, що використовується зазвичай, запропонована Національною групою з вивчення пухлини Вільмса. Відповідно до неї в I стадії процес обмежений ниркою і пухлина може бути повністю посічена, якщо капсула нирки інтактна, у II стадію пухлина поширюється за межі нирки, але може бути повністю посічена, у III стадію з'являються негематогенні метастази в межах черевної порожнини, IV стадію пухлина поширюється гематогенним шляхом, частіше у легені. У 5-10% випадків пухлина Вільмса буває двосторонньою, а виживання хворих залежить від ступеня залучення до процесу нирок (стадія V означає двостороннє захворювання нирок). Відносне числохворих з пухлиною I-IV стадії та рівень їх виживання представлені в табл. 1. Таблиця 1. Виживання залежно від стадії захворювання та гістологічних змін на момент діагностики, за даними Національних досліджень при пухлині Вільмса
Відсоток від загальної кількості
Відсоток дітей, які вижили протягом 2 років
'Вижили протягом 2 років без рецидивів. НГ – несприятливі гістологічні ознаки.
Клінічні прояви. Середній вік на момент встановлення діагнозу становить близько 3 років. Найчастішою ознакою є стороннє утворення у черевній порожнині, часто безсимптомне. У більшості випадків воно гладке і тверде, навпомацки рідко перетинає середню лінію. Його розміри широко варіюють, на момент виявлення діаметр становив 11 см. Освіта часто виявляється при звичайному фізикальному обстеженні чи випадково батьками. Майже половина дітей може мати додаткові симптоми (болі в животі або нудота, або те й інше одночасно). Загалом хворі з пухлиною Вільмса дещо старші і загальний стан їх порушується менш ніж при абдомінальній нейробластомі. Гіпертензію виявляють у 60% хворих. Вона обумовлена ішемією нирки, зазвичай внаслідок тиску пухлини на ниркову артерію, може бути досить вираженою, протікати тривалий час і призводити до застійної серцевої недостатності.Діагноз. У будь-якої дитини, у якої виявлено стороннє утворення у черевній порожнині, слід запідозрити пухлину Вільмса. У 10-25% хворих мікро-і макрогематурія може бути єдиним свідченням того, що пухлина виходить із нирки. При внутрішньовенній пієлографії виявляють внутрішньониркову локалізацію освіти. Диференціюють переважно з нейробластомою. Комп'ютернатомографія зазвичай найінформативніша. На томограмі без контрастування можна бачити, що звичайна пухлина Вільмса виходить із нирки у вигляді негомогенного утворення з ділянками малої щільності, що є некрозом. Ділянки крововиливів та дрібні кальцифікати в цілому зустрічаються рідше і менше виражені, ніж при нейробластомі. Після ін'єкції контрастної речовини пухлина трохи контрастується. Часто видно чітку межу між нею та інтактною паренхімою, що відповідає псевдокапсулі, відзначається еліпсоїдна область підвищеної щільності, що відповідає здавленій неушкодженій нирковій паренхімі (див. рис. 14-4, б). Комп'ютерна томографія дозволяє встановити внутрішньониркове походження пухлини, на підставі чого виключають нейробластому, виявити множинні утворення, визначити поширення пухлини та залучення до процесу великих судин, оцінити стан контралатеральної нирки. Важливу проблему при диференціальній діагностиці є гідронефроз, кістоз нирок, мезобластическая нефрома та інші злоякісні хвороби нирок, наприклад клітинна карцинома, саркома і лімфома. Метастази в легені виявляються на рентгенограмах у 10-15% хворих на момент постановки діагнозу, тобто частіше, ніж при нейробластомі. Комп'ютерна томографія грудної клітки інформативна, особливо при візуалізації частин легень нижче рівня купола діафрагми (рис. 2). У хворих з підозрою на метастази у печінці слід провести її радіоізотопне сканування. Кістки та кістковий мозок досліджують лише після хірургічного втручання і лише в тому випадку, якщо гістологічні ознаки пухлини несприятливі, а хворого непокоять постійні болі. Деякі рідко зустрічаються паранеопластичні синдроми можуть бути пов'язані з пухлиною Вільмса. Неоплазма можепродукувати еритропоетин, що призводить до еритрополіцитемії. Є повідомлення про вторинну гіперкальціємію.Лікування. Зазвичай негайно видаляють нирку з пухлиною, що розвинулася в ній, навіть якщо є метастази в легені. Під час операції необхідно провести ретельну ревізію контралатеральної нирки, щоб унеможливити двосторонній процес, і печінки, щоб виключити метастази. Ревізію заочеревинних лімфатичних вузлів та ниркових вен роблять з метою визначити, чи не залучені вони до патологічного процесу. Слід спробувати видалити пухлину єдиним блоком, але оскільки хіміо- і рентгенотерапія в післяопераційний період сприяють руйнуванню її залишків, не рекомендується її повне висічення, якщо це загрожує життю хворого.
Мал. 2. Пухлина Вільмса. Комп'ютерна томографія грудної клітки, що дозволяє бачити метастази нижче за купол діафрагми, які важко диференціювати при рентгенографії.
Пухлина Вільмса чутлива як до хіміопрепаратів, так і до променевого впливу. Логічне та систематичне лікування було розроблено у зв'язку з утворенням у 1969 р. об'єднаної групи Національних досліджень (NWTS). До цього часу практично всі хворі в післяопераційний період піддавалися рентгенотерапії та лікуванню одним хіміопрепаратом за різними схемами. Група NWTS повідомила, що комбіноване лікування вінкрістином і актиноміцином має явну перевагу перед лікуванням тільки одним препаратом у хворих з локалізованими формами захворювання і що доксорубіцин є важливим доповненням до лікування при далеко зайшов процесі. Крім того, було показано, що рентгенотерапію необов'язково проводити в I стадію захворювання, хворому в цьому випадку достатньо короткий курс (6 міс. і менше) комбінованої хіміотерапії. В даний час вивчаються оптимальнідози та поля опромінення у хворих у II та III стадіях захворювання, які отримують хіміопрепарати. При IV стадії захворювання рентгенохіміотерапія трьома або чотирма препаратами рекомендується протягом 15 міс. Предопераційне лікування не рекомендується для хворих з одностороннім процесом, але воно може бути лікуванням вибору при двосторонній пухлині, так як при зморщуванні первинної пухлини можна зробити часткову нефректомію та збереження якомога більшого обсягу інтактної ниркової тканини. У хворих з двосторонньою пухлиною двостороння нефректомія з пересадкою нирки зазвичай не була ефективною.
Прогноз. У цілому нині прогноз найбільш сприятливий в дітей віком яких на даний момент постановки діагнозу сягає 2 років і які мають маса пухлини менше 250 р. До найбільш значним прогностичним ознаками ставляться гістологічні зміни та стадія процесу. Будь-який рецидив означає несприятливий прогноз. Значення залучення у процес легенів недостатньо оцінено. Метастази в них, які можна видалити, слід видаляти.