Радикальна простатектомія показання та перебіг операції

Рак передміхурової залози - поширене чоловіче захворювання. Захворюваність на карциному прогресивно збільшується з віком чоловіків. Вважається, що у кожного сьомого-восьмого чоловіка, ніж віком від 75 років і вище, розвивається рак простати. Урологи рекомендують проходити щорічний контроль стану простати після 50 років. Чоловікам, які перебувають у групах ризику, слід щорічно відвідувати уролога з 40 років.

Тільки профілактичні дослідження (контроль динаміки ПСА, пальцеве дослідження, ТРУЗІ, при необхідності – біопсія) допомагають запідозрити та верифікувати карциному на ранніх стадіях. Суб'єктивні симптоми з'являються у чоловіків на III-IV стадіях, коли простатектомія утруднена або зовсім недоцільна через поширення вогнищ пухлин по всьому організму.

Радикальна простатектомія – хірургічна маніпуляція, протягом якої відбувається видалення органу – передміхурової залози. Найчастіше цієї операції вдаються при виявленні злоякісного новоутворення простати на ранніх стадіях. За наявності показань хірург видаляє як передміхурову залозу, а й регіонарні лімфовузли. У виняткових випадках (при неефективності органозберігаючих методик) радикальна простатектомія може знадобитися пацієнтам із доброякісною гіперплазією. Хід маніпуляції аналогічний при карциномі, але необхідності видалення лімфатичних вузлів немає.

Карцинома простати, розташована в межах капсули органу, що відповідає І-ІІ стадії. Виражене стискання пухлинної тканиною стінок уретри при раку III стадії. Відсутність ефекту лікування доброякісної гіперплазії простати.

Втручанняздійснюється за дотримання таких умов:

концентрація простатичного специфічного антигену сироватки не перевищує 20 нг/мл;
передбачається, що після успішного здійснення видалення передміхурової залози пацієнт проживе щонайменше 10 років.

Протипоказання

наявність метастатичних відсів первинної пухлини передміхурової залози;
старечий вік;
важкі фонові патології різних органів та систем (серцево-судинної, дихальної, ендокринної), що знаходяться у стадії декомпенсації;
не піддаються терапії порушення системи згортання крові.

Проведення операції не є доцільним тоді, коли потенційна шкода втручання значно перевищує потенційну його користь. Літнім чоловікам, для яких наркоз та хірургічна маніпуляція можуть виявитися фатальними, зазвичай пропонують інші методики лікування раку.

Різновиди операції

Хід втручання безпосередньо залежить від обраної лікарем техніки.

У клінічній практиці радикальна простатектомія реалізується відповідно до таких методик:

позадилобковий;
проміжний;
чреспузирний.

Особливості кровопостачання та іннервації органу

Хід операції завжди планується з урахуванням анатомічних особливостей органу, його кровопостачання та іннервації: порушення структури нервів спричиняє неможливість відновлення статевої функції, а травма кровоносних судин – масивні кровотечі, що розвиваються протягом операції або в ранньому післяопераційному періоді.

Відгалуження внутрішньої клубової артерії (у тому числі нижня міхурова артерія) насичують кров'ю насіннєві бульбашки, основапередміхурової залози та її поверхню, а також основа сечового міхура.

Венозний відтік здійснюється у простатичні вени. Ці вени разом з венами дна сечового міхура та насіннєвих бульбашок впадають у санторінієве сплетіння. У складі судинно-нервових пучків нерви, що беруть початок від тазового сплетення, розташовуються з обох боків від органу (між передміхурової залозою та стінкою прямої кишки).

Підготовчі заходи

Лікар заздалегідь призначає лабораторні та інструментальні дослідження пацієнта для того, щоб проаналізувати стан основних органів і систем (печінки, нирок, серця). З цих аналізів робиться висновок про можливість проведення видалення передміхурової залози. Оценка рівня ПСА – маркера захворювань простати. Уролог проводить пальцеве ректальне дослідження, призначається УЗД. Хід операції значно простіше розпланувати після проведення томографії та створення тривимірної моделі органу на комп'ютері.

Пацієнту необхідно сказати лікареві про всі використовувані препарати. Прийом деяких з них, що впливають на систему згортання крові, потрібно перервати. До цих лікарських засобів відносяться антикоагулянти, антиагреганти, а також деякі протизапальні медикаменти (ацетилсаліцилова кислота) та засоби з інших фармакологічних груп.

Увечері напередодні операції пацієнт приймає їжу, після цього слід утримуватись від їжі та будь-яких напоїв (включаючи воду). Перед втручанням потрібно збрити лобкове волосся та очистити нижній відділ кишечника за допомогою клізми. Нерідко здійснюється бинтування ніг для запобігання ускладненням з боку вен нижніх кінцівок (тромбоз).

Знеболення

Радикальна простатектоміяздійснюється під загальною анестезією.

Положення пацієнта на операційному столі

Чоловік лежить на спині, становище Тределенбурга. На рівні пупка – невеликий розлам столу. Таке положення дозволяє збільшити проміжок між пупком та лонним зчленуванням. Здійснюється установка катетера Фолея.

Основні моменти позадулобкової операції

Лапаротомія (розтин тканин передньої черевної стінки) здійснюється по серединній лінії. Тривалість розрізу – від пупка до лонного зчленування. Розріз очеревини не провадиться. Хірург мобілізує очеревину та зміщує її. Здійснюється лімфодисекція (висічення лімфатичних вузлів, що виробляється з метою діагностики метастатичного ураження). Доцільність видалення лімфатичних вузлів та терміновість їхнього гістологічного дослідження – дискусійне питання.

Тупфер хірург видаляє жирову тканину з поверхні передміхурової залози. Збоку від органу з обох боків розтинається ендопельвікальна фасція. Порушення цілісності фасції слід вкрай акуратно через те, що безпосередньо під нею знаходяться судини санторінієвого сплетення. Надрізи, здійснені за допомогою скальпеля, можна продовжити, використовуючи ножиці.

Лікар пальцями мобілізує передміхурову залозу. Розсікаються пубопростатичні зв'язки, заліза зміщується взад, забезпечуючи доступ до дорсальних вен. Накладається лігатура на поверхневу вену. Допустимо її перетин або коагуляція. Використовуючи дисектор чи голку Дишана, проводиться лігування венозного сплетення. Для полегшення накладання лігатури ретрактором або тупфером простата зміщується позаду. Перетин судин венозного комплексу та зупинка кровотечі. Хід нервозберігаючої операції передбачає проведення дисектора ближче до серединної лінії попо відношенню до судинно-нервового пучка. Розсічення передньої стінки сечівника, накладання провізорної лігатури на стінку з метою подальшої ідентифікації. Виведення уретрального катетера та перетин сечовипускального каналу. Лікар мобілізує задню поверхню простати.

Лігування дрібних судин, що йдуть до простати від пучка, що залягає між листками латеральної таза фасції. Пучок відводиться від поверхні залози, хірург перетинає ніжки простати. Виділення, лігування, розсічення сім'явивідних проток. Висічення насіннєвих бульбашок після накладання лігатур на судини, що кровопостачають бульбашки. Розсічення стінки сечового міхура в області її зрощення з передміхурової залозою. Видалення простати, насіннєвих пухирців.

Зупинка кровотечі

Двома рядами накладається шовний матеріал (кетгут) на формування шийки сечового міхура. Хід операції із збереженням проксимальної уретри показаний за таких умов: не проводилася ТУР, тканина пухлини не встигла вразити основу залози та транзиторну зону, рівень ПСА не перевищує 10 нг/мл. Формування уретровезикального анастомозу. Матеріал – хромований кетгут. Установка катетера та дренажів, перевірка герметичності анастомозу. Ушивання операційної рани.

Післяопераційний період

Двигуна активність показана на другий день після операції. Для зменшення болючих відчуттів призначаються препарати: спочатку опіоїди, а потім НПЗЗ. Якщо перебіг післяопераційного періоду не пов'язаний з ускладненнями, на третій день пацієнт переходить на загальний стіл.

Збалансоване харчування має бути спрямоване на профілактику запорів. Пацієнту, який переніс хірургічне втручання, слід вживати антибіотики згідно з лікарськими приписами. Необхідно відмовитисьвід фізичного навантаження, вживати багато рідини. Дренажі видаляються.

Чоловіка виписують із встановленим катетером Фолея на 6-7 день. Видалення катетера проводиться через 3 тижні після операції. Потім пацієнт починає виконувати вправи Кегеля. Слід регулярно обстежуватися в уролога, контролювати рівень ПСА, повідомляти лікаря про всі можливі тривожні симптоми. Відновлення сексуальних контактів можливе після консультації лікаря.

Ускладнення

венозна кровотеча;
порушення цілісності стінки прямої кишки;
ушкодження сечоводів;
стриктура анастомозу;
приєднання інфекції;
тромбоемболія легеневої артерії;
тромбоз вен нижніх кінцівок;
нетримання сечі;
еректильна дисфункція
лімфоцілі.

Проміжний доступ

Радикальна простатектомія, при якій проводиться розріз шкіри та підлягають тканин в області промежини. Хід втручання пов'язаний із травмою судинно-нервового пучка через недостатній огляд. З іншого боку, неможливо видалити лімфатичні вузли. Ця маніпуляція малотравматична, проте поступово витісняється ендоскопічними втручаннями.

Лапароскопія

Хід маніпуляції передбачає здійснення кількох невеликих розрізів передньої черевної стінки. У порожнину вводиться газ та інструменти. Радикальна простатектомія здійснюється під візуальним контролем: лапароскоп обладнаний камерою, яка передає кольорове зображення на дисплей.

Роботизована лапароскопія

Картина на моніторі є тривимірним збільшеним зображенням, що дозволяє проводити операцію з високою точністю. За потреби здійснюється видалення не тільки простати, а йлімфовузлів.