Рак шлунка патологічна анатомія
Як вже було зазначено, рак найчастіше локалізується у пілоричному відділі та на малій кривизні шлунка. В. В. Сєров та О. А. Склянська (1972), ґрунтуючись на аналізі 1342 хворих на пак шлунка, встановили такі відсоткові співвідношення локалізації: пілоричний відділ - 28,3%, мала кривизна - 37,3, кардіальний відділ - 11,6 , велика кривизна - 6,7, дно - 0,5, тотальна поразка - 13,7, мультицентрічне зростання - 1,9% (рис. 16). Ці дані не зовсім відповідають зведеній статистиці С. Л. Холдіна (1952): пілоричний відділ - 60-70%, мала кривизна - ю-15, кардіа - 8-10, передня і задня стінки - 2, дно шлунка - 1, велика кривизна - 1%.
Для зручності визначення локалізації пухлин в останні роки шлунок умовно стали ділити на три відділи (верхній, середній та нижній): обидві кривизни шлунка ділять на три рівні частини та проводять між відповідними точками лінії (рис. 17).
Локалізація раку шлунка
Рак шлунка патологічна анатомія. МЛПК. Русаков В.І.
За характером росту розрізняють екзофітні форми (пухлина росте у просвіт шлунка) та ендофітні (зростає в товщі стінки шлунка). Більшість хірургів і патологоанатомів за зовнішнім виглядом і характером росту ділять рак на чотири групи: поліпозний (фунгозний), покритий виразками, інфільтративний і змішаний. Розрізняють ще рак з виразки, первинний виразковий рак та бляшкоподібний рак. Особливу групу складають множинний (мультицентричний) рак і рак кукси шлунка.
Поліпозний, поліпоподібний рак росте екзофітно, він має округлу, овальну або грибоподібну форму з нерівною поверхнею, нерідко з виразками різної глибини. Ці пухлини найчастіше розташовуються в антральному відділі, мають широкеоснову, але можуть бути і на ніжці, нагадуючи формою великий поліп (рис. 18, див. рис. 20). Поліпозні пухлини, як правило, ростуть повільно, пізніше за інших дають метастази, межа їх чітко окреслена, причому макроскопічна межа пухлини майже точно збігається з мікроскопічною. Обмежені пухлини поширюються по здоровій стінці в межах 1-2 см (Е. М. Бударіна, 1952; Ю. В. Балтайтіс та В. Г. Шлопов, 1971). Поліпозні форми раку шлунка становлять близько 10-18% по відношенню до інших форм. Гістологічно вони мають будову аденокарциноми.
Виразковіформи раку шлунка (становлять 12—13%) починаються невеликим щільним вузлом, який швидко виразкується. Зростають вони екзофітно, але мало встоять над рівнем слизової оболонки. Тому на вигляд їх порівнюють із блюдцем, тарілкою, чашею (рис. 18). Вони мають вигляд великої виразки з піднятими краями та плоским сірувато-червоним дном, локалізуються найчастіше в нижній третині шлунка на задній або передній стінках і на малій кривизні. Виразкові форми раку мають чіткі межі, ростуть дуже повільно, метастазують порівняно пізно і мають різницю між макро- і мікроскопічною межею близько 1-2 см. Ці форми раку за гістологічною будовою є аденокарциномами, солідними формами раку, рідше - скиромі дрібноклітинним раком.
Інфільтративніформи раку (становлять близько 10%) ростуть ендофітно, інфільтрують стінку шлунка, залучаючи в процес усі шари та іноді довго не пошкоджуючи поверхню слизової оболонки (рис. 19). Починаються вони невеликим обмеженим потовщенням стінки шлунка, що порушує рухливість слизової оболонки. Зростають повільно, не схильні до виразки, локалізуються переважно в антральному відділі, але потім захоплюють дедалі нові ділянки шлунка, поступовоперетворюючи його на ригідну хрящову щільність трубку з товщиною стінки до 2—2,5 см. Таку форму раку довго називали лінітіспластіка. Це скірозні раки: вони багаті на строму (чим пояснюється їх щільність). При мікроскопічному дослідженні виявляється в загальних рисах структура, що збереглася; є лише різке потовщення підслизового шару і сполучнотканинних прошарків в м'язовій оболонці і невеликі тяжі в сполучній тканині дрібних кубічних ракових клітин (А. І. Абрикосов, А. І. Струков, 1954). Інфільтруючі пухлини не схильні до метастазування, межі їх нечіткі, ракові клітини у бік від видимої межі пухлини поширюються на 5-7-10 см. Гістологічно це найчастіше скирри, слизові або дрібноклітинні раки.
Найчастіше зустрічаються змішані форми раку. Вони становлять близько 60% (за С. А. Холдіном), локалізуються переважно в пілоричному і рідше в кардіальному відділах. Вони не мають чітких меж, швидко ростуть та рано мстастазують. Змішані форми раку поєднують у собі екзофітний та інфільтруючий ріст. Пухлина бугриста, має ділянку виразок, інфільтрує прилеглі стінки шлунка, чітких меж не має і поширюється від видимої межі на 3-4-5-7 см, що треба враховувати при виконанні резекції шлунка (рис. 20).
Треба мати на увазі і первинно виразкову форму раку шлунка, з якою багато хірургів знайомі недостатньо або зовсім не зустрічали її. Вперше питання про первинну виразкову форму раку шлунка було поставлено в 1937 році в Парижі на II міжнародному конгресі гастроентерологів патологоанатомами (Konetczny, Bertran) і рентгенологами (Prevot, Gutman) і докладно обговорювалося в 1962 році на VIII. .Фанарджян, Г. А. Данієлян), а також у 1961 році на VII Всесоюзному з'їздірентгенологів та радіологів у доповідяхЮ. Н. Соколова та В. І. Петрова. Спочатку виразкова форма раку не має тенденції до збільшення і зовні може нагадувати неспецифічну виразку шлунка (див. рис. 20). І. Л. Тагер (1952) дає характеристику зростання цієї форми раку і порівнює його на вигляд з каллез-поп виразкою: «Створюється певне враження, що виразка, що збільшується, руйнує крайовий вал пухлини, а вузьке кільце валу експансивно зростає по периферії, руйнується в центрі і в цілому пухлина росте у формі кільця, що збільшується. Одночасно дно виразки, вистелене типовою раковою пухлиною, поглиблюється, проростає в м'язові шари і дає білувате втягування на серозній оболонці: виразка дуже схожа на колізну» (стор. 81). Ця форма раку в подальшому своєму розвитку не перетворюється на блюдцеподібну, інфільтративну або в іншу форму раку (Е. Л. Березов, 1960). Спочатку виразкова форма раку мало вивчена, її важко відрізнити від виразки раку (А. І. Струков). Гістологічно це найчастіше дрібноклітинний рак або скирр.
А.І. , тому великого практичного значення немає (див. рис. 20).
Численні (мультицентричні) пухлини зустрічаються рідко. Вони становлять 0,8-3,4% всіх видів раку шлунка (Wiendl, Piger, 1971; А. Г. Наджаров, Е. Д. Рафібекова, Р. М. Халілов, 1973). В. М. Вольська (1969) на матеріалі інституту онкології знайшла 11,3% первинно множинного раку шлунка.
Майже вага перераховані форми раку супроводжуються розпадом, що проявляється виразкою слизової оболонки або утворенням виразки на пухлини.
Обговорюючи питання пропоширення ракових клітин в сторони від видимої межі пухлини, треба мати на увазі не лише форму та гістологічну структуру раку, а й його стадію. Ф. І. Лещенко (1955) встановив, що у першій стадії ракові клітини виявляються за 0,3 см від видимого краю пухлини. У літературі довго обговорювалося питання можливості переходу раку зі шлунка на дванадцятипалу кишку. Роботами А. І. Жукова (1946), С. А, Холдіна (1952), А. В. Мельникова (1968) встановлено, що рак шлунка в 2-3% переходить на дванадцятипалу кишку. Мікроскопічне дослідження показує поширення ракових клітин на дванадцятипалу кишку у 13,6% хворих (І. С. Жоров, С. Я. Кахидзе, 1968) на відстань 1 - 1,5 см. У бік стравоходу при кардіальних пухлинах ракові клітини поширюються на 1 ,5-3 см і в окремих випадках на 4-6 см (П. Н. Напалков і співавт., 1974).
За гістологічною будовою розрізняють диференційовані форми раку, до яких відносяться аденокарциноми і солідні форми раку, і недиференційовані: слизовий кірр, недиференційований дрібно-і крупноклітинний, плоскоклітинний, змішані форми. За даними В. В. Сєрова та О. А. Склянської, аденокарциноми становлять 46,2%, солідний рак – 14,2, слизовий (колоїдний) – 3,7, скирр – 24,5, недиференційований дрібно- та великоклітинний – 5 7, плоскоклітинний - 1, змішані форми - 4,6%. Встановлено, що у хворих до 40 років рак представлений найбільш злоякісними менш диференційованими типами раку в 1,7 рази частіше, ніж у хворих старших вікових груп (В. В. Сєров.О. А. Склянська).
Інтенсивність злоякісності раку шлунка ділять на чотири ступені: поступовий перехід від типової залозистої структури (1 ступінь) до повної втрати диференціювання клітин (4 ступінь), коли пухлина представлена клітинаминеправильної форми, що не утворюють залозистих структур. Циліндричні клітини поступово перетворюються на округлі неправильної форми.
Зрозуміло, що з перших патологоанатомічних проявів раку, а нерідко і перед початком цього процесу, розвиваються зміни у слизовій оболонці шлунка: дистрофічні, дегенеративні та запальні. Urban (1968) підкреслює переважання метапластичних змін у слизовій оболонці: розвивається картина статичної перебудови, що виражається високою інтенсивністю метапластичних змін.
Ракова пухлина спочатку вражає слизову оболонку, потім проростає підслизову. м'язову, серозну, збільшується в розмірах і поширюється по стінці шлунка, залучаючи до процесу лімфатичні та кровоносні судини, зв'язки шлунка, а потім прилеглі та віддалені органи.
Найважливішою особливістю раку є його здатність до метастазування, закономірності якого ще не вивчені. Величезні ПУХЛИНИ можуть не давати метастазів і довго залишатися операбельними, а іноді невеликі пухлини дають раннє та швидке метастазування у віддалені органи. Інтенсивність метастазування певною мірою залежить від форми та типу раку. Найчастіше метастазують змішані пухлини, що мають елементи інфільтруючого росту, проте інфільтративні дифузні скирри метастази дають пізно або не метастазують. Схильність до метастазування наростає зі зниженням диференційованості клітин.
Поширення (метастазування) раку шлунка на інші органи здійснюється чотирма шляхами — лімфогенним, гематогенним, контактним (проростання) та імплантаційним.
По регіонарних лімфатичних судинах метастази потрапляють у лімфатичні вузли першого колектора, потім другого і, нарешті, в основний колектор.за трьома основними шляхами відтоку (див. «Основи приватної хірургії», т. 1, з. 297, рис. 101). Ракові клітини по лімфатичних судинах потрапляють у грудну протоку і можуть дати метастаз у лівий надключичний лімфатичний вузол (Вірхівський метастаз), що, як правило, свідчить про занедбаність захворювання. Анастомозування лімфатичних судин шлунка з пупком пояснює можливість метастазування у пупок. Про це рідкісне місце появи метастазу раку шлунка треба пам'ятати, оскільки він може бути єдиним проявом хвороби і симулювати невправну пупкову грижу. Із заочеревинних лімфатичних вузлів у жінок метастази ретроградно можуть потрапити в яєчники (крукенбергівський рак яєчників).
Схема метастазування раку шлунка
Рак шлунка патологічна анатомія. МЛПК. Русаков В.І.
Основним колектором, що збирає метастази по кровоносних судин (через систему ворітної вени) є печінка. Метастази гематогенним шляхом можуть потрапити до будь-якого органу, але частіше уражаються після печінки легені, селезінка, мозок, нирки. Щоправда, Stankovic, Sander (1969), вивчивши частоту метастазування раку шлунка на секційному матеріалі, встановили, що метастази в кісткову систему посідають друге місце після печінки.
Метастази бувають одиночними, множинними, в одному та кількох органах. Рак може проростати сусідні органи (підшлункову залозу, печінку, селезінку, поперечну обо-дочну кишку та її брижу, діафрагму, нирку), що може супроводжуватися різними ускладненнями: кровотечею, утворенням сполучення з порожнім органом, панкреатитом, жовтяницею. Виразкові форми при руйнуванні стінки шлунка (розпад опухли) іноді дають прорив у черевну порожнину. Ракові пухлини, що розпадаються, є вхідними воротами для ін-секції і можуть ускладнитися.абсцесами стінки шлунка та Флегмоною, гнійними лімфангоїтами та метастатичними гнійниками. Г. Ф. Андрєєв, І. І. Фіхман (1975) описали випадок ускладнення раку шлунка кровотечею, флегмоною та перфорацією. Розпадний рак може викликати саркоїдну реакцію, яка є імунобіологічним процесом з розвитком морфологічних структур, тотожних саркоїдній грануломі (В. С. Сидоров, 1973).
Відривом ракових клітин та їх імплантацією пояснюють появу метастазу у дугласовій кишені (шніцлерівський метастаз). Можливе імплактаційне метастазування ракового процесу з парієтальної та вісцеральної очеревини, причому можуть бути місцеві метастази в серозну оболонку шлунка та прилеглих органів та тотальне ураження дрібними (з просяним зерном) метастазами всієї очеревини. Таке рясне метастазування (дисемінація раку по очеревині) супроводжується асцитом, іноді геморагічним.
У практичній роботі лікувальних закладів необхідне застосування класифікації раку шлунка за системою TNM. Наведемо цю класифікацію з інструкції Міністерства охорони здоров'я СРСР підготовленої Науково-дослідним інститутом онкології ім. Н. Н. Петрова (Ленінград, 1974).
Т - первинна пухлина
T1 - пухлина обмежена слизовою оболонкою шлунка. Т2 - пухлина залучає слизову, підслизову та м'язову оболонки, але через серозну оболонку не проникає. Т3 - пухлина дифузно інфільтрує всю товщу шлункової стінки без чітко визначених меж (включаючи linitisplastica). Tx - ступінь проростання стінки шлунка не встановлена.
N – регіонарні лімфовузли.
N0 - метастазів немає. N1 - метастази в перигастральних лімфатичних вузлах у безпосередній близькості від первинної пухлини. N2 - метастази в перигастральнихлімфатичних вузлах, віддалених від первинної пухлини, або розташовані по обох кривизнах шлунка. Nx - метастази в лімфовузлах не визначені (наприклад, лапаротомія не вироблялася).
М - віддалені метастази.
М0 - метастазів немає. М1 – наявність віддалених метастазів.