Раннє ендопротезування кульшового та колінного суглобів
Ускладнення тотального ендопротезування тазостегнового та колінного суглобів
Глибоке нагноєння представляє, ймовірно, найбільш грізне ускладнення тотального ендопротезування тазостегнового і колінного суглобів. За даними вітчизняних та зарубіжних публікацій, їх частота становить від 1,5% до 4%.
Навіть найсуворіше дотримання асептики при сучасному обладнанні операційної, профілактична антибіотикотерапія, імунокорекція дозволили знизити частоту інфекцій лише до 0,7-1,0%. Гострий та хронічний інфекційний процес потребує різного підходу до лікування. До гострих інфекційних ускладнень відносять нагноєння, що розвинулися протягом перших трьох місяців після первинного ендопротезування, хронічні включають усі глибокі нагноєння, діагностовані після цього терміну.
При лікуванні гнійних ускладнень, що розвинулися в пізніші терміни, перераховані вище методи не призводять до позитивних результатів, тому оптимальним на сучасному етапі є поєднання антимікробної терапії, радикальної хірургічної обробки гнійного вогнища з обов'язковим видаленням імплантатів та кісткового цементу, за часом дренування та адекватного дезінтоксикаційного лікування.
Після усунення гнійного процесу реконструктивні втручання включають відстрочене повторне ендопротезування, артродез суглоба, рідше - резекційну артропластику або навіть ампутацію кінцівки. В останні роки з'явилася велика кількість публікацій про найбільш обнадійливі результати двоетапного реендопротезування як кульшового, так і колінного суглобів при лікуванні хронічного післяопераційного нагноєння.
Глибокі хронічні гнійні ускладнення після ендопротезування
У клініці травматології таортопедії СПбГМА ім. І.І. Мечникова (у відділенні гнійної ортопедії) з 2007 по 2008 р. включно перебували на лікуванні 23 пацієнти (6 чоловіків та 17 жінок) з глибокими хронічнимигнійними ускладненнями, що розвинулися після первинного ендопротезування суглобів нижніх. Вік хворих становив від 61 до 73 років (середній – 67,7 року).
У 15 (65,2%) з них було виконано ендопротезування кульшового, у 8 (34,8%) - колінного суглобів. Операції проводились у різних лікувальних закладах України. Всі хворі були госпіталізовані через 612 місяців (в середньому 7,8 місяця) після першої операції з гнійними остеоартритом колінного або кульшового суглобів.
Адекватна діагностика перипротезної інфекції включала оцінку скарг хворого та анамнезу захворювання, даних клінічного, рентгенологічного та лабораторного обстежень. Найбільш істотним вважаємо ідентифікацію збудника, що спричинив розвиток інфекційного процесу та його антибіотикограму в передопераційному періоді, так як методика як першого, так і другого втручань включає додавання та змішування з кістковим цементом саме того антибіотика, до якого найбільш чутлива мікрофлора.
Для отримання матеріалу на бактеріологічне дослідження вважаємо за доцільне проводити аспіраційну пункцію оперованого суглоба. Отриманий ексудат обов'язково містить мікроорганізми, що спричинили нагноєння, тому що в процесі розвитку запалення збудники утворюють колонії на поверхні стороннього тіла. Якщо хворий мав свищ, проводили кюретаж свищевого ходу гострою ложкою Фолькмана, отриманий матеріал відправляли на бактеріологічне дослідження, проте, незважаючи на це, усім хворим проводили аспіраційну пункцію.
Під час першоїоперації з вогнища інфекційного процесу забирали зразки тканин для подальшого бактеріологічного дослідження та порівняння їх результатів із раніше отриманими. Вибір антибіотика залежав від чутливості мікроорганізму, визначеної антибіотикограмою, а також від необхідного лікувального дозування і термостійкості антибіотика.
Вибраний після консультації з мікробіологомантибіотик повинен зберігати бактерицидну дію після змішування з кістковим цементом, також він повинен зберігати свою структуру та властивості при полімеризації цементу, що супроводжується підвищенням температури, дифундувати з поліметилметакрилату в навколишні тканини протягом певного часового інтервалу.
Методика оперативного втручання
При цьому необхідно використання спеціального інструменту, що полегшує екстракцію ендопротезу і дозволяє запобігти перелому суглобових кінців кісток. Другим суттєвим правилом проведення хірургічної обробки гнійного вогнища є адекватна резекція інфікованих та некротизованих м'яких тканин та кістки.
Свищевий отвір та свищевий канал обов'язково включаються як у шкірний розріз, так і в розріз глибше розташованих м'яких тканин під час хірургічного доступу до інфікованого суглоба. У випадках локалізації свищевого ходу на відстані від виконуваного доступу, він повинен бути обов'язково посічений з додаткового розрізу з наступним анатомічним пошаровим первинним швом цієї рани.
Як правило, радикальна резекція м'яких тканин не становить великої проблеми, тому що в більшості спостережень була їхня чітка демаркація, що відмежовує абсцес. Після висічення некротизованих м'яких тканин та вилучення імплантатів уражену гнійним процесом губчасту кісткову тканину суглобових кінців.кісток ретельно вишкрібали гострою ложкою, слідом за цим еластичними римерами частково видаляли внутрішній кортикальний шар кістки, що контактував з ніжками протеза, до життєздатної, добре кровоточивої кісткової тканини.
Усі видалені кісткові фрагменти також спрямовували для морфологічного та бактеріологічного досліджень. Після завершення некректомії рану рясно промивали розчинами антисептиків, виконували ретельний гемостаз.
Застосування кісткового цементу
40,0 кісткового цементу містили 1,0 гентаміцину та 2,0 ванкоміцину або 1,0 гентаміцину та 2,0 дабтоміцину. Перевищення кількості антибіотиків більше 10% маси цементу небажано, тому що може призвести до зниження його міцності. Для ліплення спейсера використовували кістковий цемент гентамицин, кристалічну форму ванкоміцину або дабтоміцину в зазначеній вище дозуванні додавали до порошкової складової цементу, ретельно перемішували, після чого змішували обидва компоненти цементу.
Коли цемент досягав фази ліплення, йому надавали необхіднуконфігурацію та розміри, орієнтуючись на віддалені компоненти первинного протезу. Товщина спейсера повинна відповідати відстані між дном вертлужної западини та проксимальним кінцем стегнової кістки при операції на тазостегновому суглобі або дистальним кінцем стегнової та проксимальної великогомілкової кісток, якщо операцію виконували на колінному суглобі.
Після завершення полімеризації спейсера його фіксували до суглобових кінців кісток на цементну мантію завтовшки не менше 2 мм. У переважній більшості спостережень виготовлення спейсера було досить 60,0 кісткового цементу. Перед ушиванням здійснювали повторне промивання рани 3-4 літрами розчину антисептика та її дренування вакуумними дренажами.
Виконувалипошаровий шов рани. Показання для додаткової зовнішньої іммобілізації встановлювали індивідуально, залежно від міцності фіксації спейсера, вираженості кісткового дефекту та стану трофіки м'яких тканин. Іммобілізацію нижньої кінцівки при операції на кульшовому суглобі проводили методом скелетного витягування; якщо втручання виконували на колінному суглобі, накладали лангетну пов'язку гіпсову. Тривалість зовнішньої фіксації становила від двох до чотирьох тижнів.
У післяопераційному періоді здійснювали перев'язки, інфузійну терапію, хворі займалися ЛФК із методистом за індивідуальною для кожного з них програмою. Найбільш важливим у цей період лікування хворих з хронічною перипротезною інфекцією є масивна внутрішньовенна цілеспрямована антибіотикотерапія, що проводиться протягом 5-6 тижнів з урахуванням типу домінантного мікроорганізму та його чутливості до антибіотиків, визначеної перед операцією та підтвердженої повторним бактеріологічним дослідженням інтраоперацій.
У спостереженнях бактеріологічне дослідження дозволило ідентифікувати золотистий стафілокок у 18 (78,3%) та епідермальний стафілокок у 5 (21,7%) хворих. Через 7-9 днів після завершення парентерального введення антибіотиків виконували пункцію суглоба та бактеріологічне дослідження отриманого матеріалу (пунктату), а також контролювали параметри клінічного аналізу крові, ШОЕ та С-реактивного протеїну.
Відсутність формування колоній мікроорганізмів при посіві пунктату, нормалізація показників зазначених лабораторних даних свідчила про купірування хронічного інфекційного процесу. Це було основою виконання другого етапу оперативного лікування - реэндопротезирования суглоба.
Враховуючи те,що на першому етапі сануючої операції повністю резецируются м'якоткані структури суглоба, проводиться видалення деваскуляризованих і секвестрованих суглобових кінців кістки, використання ендопротезів, що застосовуються для первинного ендопротезування, не зможе забезпечити позитивних результатів у більшості хворих цієї групи.
Це особливо актуально при реендопротезуванні колінного суглоба, тому що під час першої операції доводиться резецировать колатеральні та задню хрестоподібні зв'язки, тому тільки пов'язані ендопротези шарнірно-петльового типу дозволяють забезпечити стабільність суглоба при рухах та компенсувати наявний кістковий дефект.
Реендопротезування кульшового суглоба
Реендопротезуваннятазостегнового суглоба здійснено з використанням вертлужного компонента фірми «Zimmer» та ревізійних ніжок фірм «Zimmer» або «АРЕТЕ» у всіх 15 хворих. При ревізійних втручаннях на колінному суглобі у 6 хворих використовували ендопротез шарнірного типу, у 2 - петльового (всі виробництва фірми W.Link).
Техніка ревізійних втручань здійснена за докладно описаними принципами, тому ми не зупиняємось на детальному її описі. Слід зазначити, що під час втручання повторно проводили забір м'яких тканин та кістки для бактеріологічного дослідження. В результаті ревізійного ендопротезування намагалися досягти відновлення осі та довжини кінцівки, повного розгинання та максимально можливої амплітуди рухів, добре вираженої стабільності суглоба.
У післяоперційному періоді здійснювали корекцію гомеостазу та ОЦК, перев'язки, тривалість постільного режиму становила 7 – 10 днів. Повторний курс антибіотикотерапії включав внутрішньовенне введення раніше обраногоАнтибіотика протягом 5 днів. Після зняття шкірних швів проводили реабілітаційне лікування в умовах відділення протягом двох тижнів, надалі хворих виписували для продовження лікування в амбулаторних умовах.
Всім їм рекомендували ходити з додатковою опорою на милиці без навантаження на оперовану ногу до 2-х місяців, потім зі зростаючим дозованим навантаженням протягом 4-5 тижнів, протягом 12 місяців користуватися палицею. По можливості пацієнтів оглядали у відділенні через один, три, шість та дванадцять місяців, потім один раз кожні півроку, у ці ж терміни виконували рентгенографію оперованого суглоба у стандартних проекціях.
Результати лікування були простежені у всіх 23 хворих, термін післяопераційного спостереження склали від 8 до 24 місяців (в середньому 17,4 місяця). Бактеріологічні дослідження дозволили як ідентифікувати мікробний агент, а й вибрати антибіотик, якого він найбільш чутливий.
Ретельно виконаний перший етап оперативного лікування з використанням цементного блоку спейсеру, що містить антибіотики, у поєднанні з пролонгованим внутрішньовенним введенням патогенетично обумовленого антибіотика дозволили купірувати гнійний процес у всіх 23 пацієнтів.
Доказом цього служили регрес клінічної симптоматики та нормалізація показників кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули, ШОЕ та С-реактивного протеїну, а також стерильний пунктат, отриманий через тиждень після завершення антибіотикотерапії.
Вставати і ходити з додатковою опорою на милиці без навантаження на оперовану ногу хворим дозволяли через 3-5 днів після операції, через 4 тижні вони були виписані на амбулаторне лікування. Спостереження за пацієнтами у динаміці дозволило виявитипозитивні результати в 22 (95,6%) пацієнтів.
Недостатній за тривалістю спостережень клінічний досвід не дозволяє робити остаточні висновки, проте вважаємо обґрунтованим двоетапне реендопротезування при лікуванні глибоких хронічних нагноєнь у ділянці тазостегнового та колінного суглобів.
Посилання по темі: