Реферат Історія хвороби - Акушерство (історія пологів) - Банк рефератів, творів, доповідей
Цей файл взято з колекції Medinfo.
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша українська медична колекція
рефератів, історій хвороби, літератури, програм, тестів.
Заходьте на doktor – український медичний сервер для всіх!
Санкт - Петербурзька Медична Академія ім. І. І. Мечникова
Кафедра акушерства та гінекології № 1
Зав. кафедрою: проф. Костючек Д. Ф.
Викладач: км. Головіна Л. І.
Діагноз: повторні пологи в термін 40/41 тиждень. Перший період.
Куратор: Новіков Андрій
Санкт - Петербург 1998
Професія стоматологічна медсестра
Час вступу до клініки: 02.05.98. о 23:15, доставлена машиною швидкої допомоги
Скарги на час вступу
При вступі до приймального відділення пологового будинку жінка скаржилася на регулярні сутички з 21:10, що тривають 10-15сек. з паузами о 10-15 хвилин.
На інші органи та системи скарг немає.
народилася 1970г. у м. Санкт-Петербурзі. Росла і розвивалася нормально, відповідно до віку. У 1986р. закінчила середню школу N 470 та вступила до медичного технікуму. У 1990р. була атестована за фахом стоматологічна медсестра.
Перенесені захворювання: вітрянка, ГРЗ, ангіни; з 1980р. поставлено діагноз пієлонефрит.
Звичних інтоксикацій немає.
Алергологічний анамнез без особливостей.
Спадковість не обтяжена.
Епіданамнез: гепатити, малярію, дифтерію, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. З інфекційними хворими не контактувала. За межі міста за останні 6 місяцівне виїжджала.
Страховий анамнез: декретна відпустка з 36 тижнів вагітності.
120/80. За всю вагітність жінка одужала на 16 кг. З 28-го тижня відзначалася патологічна надбавка до 1.5 кг за 2 тижні. Патологічних змін у аналізах сечі був. Термін вагітності в даний час 40/41 тиждень з ворушіння плода.
Дані об'єктивного дослідження
Стан задовільний. Свідомість ясна. Статура правильна. Зріст 170 см, вага 82 кг, коло грудної клітки 108см. Тип конституції гіперстенічний. Зовнішній вигляд відповідає паспортному віку. Шкірні покриви звичайного забарвлення та вологості. Візуальні слизові оболонки чисті блискучі. Склери білі. Тургор тканин збережено. Харчування задовільний. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподілена. Набряків немає. Відзначається пізність гомілок, передпліч та обличчя. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, безболісні, звичайні щільності, рухливі. М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів збережені однаково з обох боків. Кістки не деформовані.
Суглоби правильної форми, рухи у повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна.
Дослідження серцево-судинної системи:
Форма грудної клітки в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5см досередини від linea medioclavicularis, середньої сили, площею 2.5см. Серцевий поштовх не пальпується. Пульс частотою 72 уд/хв. задовільного наповнення та напруги, симетричний на обох руках.
При перкусії правий кордонсерцевої тупості визначається четвертому межреберье - на 1.5см назовні від правого краю грудини, в третьому межреберье на 0.5см назовні від правого краю грудини.
Верхня межа відносної серцевої тупості визначається між l.sternalis та l parasternalis на рівні 3-го ребра.
Ліва межа відносної серцевої тупості визначається в 5-му міжребер'ї на 1.5см досередини від linea medioclaviculaaris, у 4-му міжребер'ї - на 1.5см досередини від l. medioclavicularis, 3-му межребер'ї на 1.5см назовні від l. parasternalis.
Кордони бсолютної серцевої тупості.
Права межа в 4-му міжребер'ї, між linea sternalis і parasternalis. Ліва на 0.5см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості. Судинний пучок в 1 і 2-му межребер'ї не виходить за краї грудини. При аускулльтації на верхівці серця перший тон приглушений, співвідношення між першим та другим тоном збережено. На підставі серця другий тон приглушений, співвідношення між першим і другим тоном не змінено, акцент другого тону на аорті та легеневої артерії відсутня. Артеріальний тиск на момент огляду = 130/90.
Система органів дихання
Обидві половини грудної клітки рівномірно та беруть активну участь в акті дихання. Тип дихання – черевний. Дихання ритмічне із частотою 20 дихальних рухів за хвилину, середньої глибини. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння помірне за силою, однакове з обох боків. Кордони легень не змінені.
Топографічна перкусія легень
Нижні межі легень:
Висота стояння верхівок легень спереду на 3см вище за ключицю, ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина перешийків полів Креніга 6см. Активна рухливість нижнього краю легень linea axillaris media 6см. праворуч ізліва. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується дихання із жорстким відтінком. Побічних дихальних шумів немає.
Слизові оболонки щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Мова звичайних розмірів, рожева, волога, чиста, сосочки збережені; обкладеність, тріщини, пухлини, виразки відсутні. Порожнина рота санована. Мигдалини не збільшені, гнійні пробки та наліт відсутні. Слизова оболонка суха, гладка. Живіт округлої форми, симетричний, черевна стінка поступово бере участь у акті дихання. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Глибока пальпація утруднена. Селезінка не пальпується, пальпація безболісна. Перкуторно верхній полюс лише на рівні 9 ребра, нижній - лише на рівні 11 ребра по l. axillaris media.
Нирки не пальпуються. Симптом Гольдмана з правого та лівого боку негативний. Пальпація по ходу сечоводів та в проекції сечового міхура безболісна.
Свідомість ясна, психічний стан без особливостей. Хвора адекватно реагує на оточуючих. Фізіологічні рефлекси збережено.
Рівень висоти дна матки на середині між пупком і мечоподібним відростком (30 см вище за лоно). Окружність живота 98см. Діаметр головки плода 10см. Передбачувана вага плода 2940р.
Розміри тазу жінки:
D. spinarum 26см;
D. cristarum 29см;
D. trochanterica 31см;
Conjugata externa 21см;
Справжня кон'югата 12см;
Діагональна кон'югата 13см (визначається при піхвовому дослідженні).
Прямий розмір виходу тазу 10см.
Поперечний розмір виходу тазу 17.5см.
Індекс Соловйова 16см, широка кістка.
Пальпація живота вагітною Леопольдом - Левицьким.
Визначаємовисоту стояння дна матки - 30см вище за лоно.
Не забираючи рук ведемо на бічні поверхні живота;
Праву руку кладемо над входом у малий таз, здійснюємо балотування: передує головка.
Якщо головка над малим тазом, ми зможемо звести пальці.
Положення плода поздовжнє, головне передлежання, головка рухома над входом у малий таз, I позиція, передній вигляд.
Серцебиття плода ритмічне, тони ясні, 130 ударів за хвилину. Ромб Міхаеліса: вертикальний розмір 12см; поперечний розмір 10см.
Pev vaginum 02.05.98. 23:45.
Огляд у дзеркалах: шийка матки покрита незміненою слизовою оболонкою рожевого кольору. Зовнішній зів щілинної форми.
Діагноз та його обґрунтування
Враховуючи патологічну надбавку з 28 тижнів до 1.5 кг за 2 тижні; всього за вагітність жінка додала 16кг; а також постозність гомілок. Передпліч, особи: стан можна розцінювати як набряки вагітності.
Діагноз: вагітність 40/41 тиждень, набряки вагітних.
План ведення пологів
Пологи вести через природні родові шляхи на фоні спазмолітиків (но-шпа по 2мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово; папаверину гідрохлорид 2% - 2ml + дибазол 0.5% - 2ml. Адекватне знеболювання під час пологів. Стежити за розвитком родової діяльності, динамікою АТ, а також просуванням головки плода При слабкості пологової діяльності своєчасно вирішити питання про родостимуляцію У II та III періодах пологів провести профілактику кровотечі шляхом внутрішньовенного краплинного введення окситоцину 5 ОД на 400ml фізрозчину, почати з 8-10 крапель на хвилину.
Клінічний перебіг пологів
У перебігу родового акта виділяють 3 періоди: 1 – розкриття, починається з першою сутичкою. Сутички стають частими, інтенсивними, тривалими
Жінка народила дівчинку3700 гр. І зріст 52 см. за шкалою Апгар дитина оцінена на 8 балів. Після народження дитини акушерка в стерильних рукавичках обтирає його стерильною марлею змоченою в стерильній олії. Стерильною трубочкою від відсмоктування, відсмоктують слиз із носа та рота дитини. Потім кладуть його на стерильну підігріту пелюшку. Доношена здорова дитина відразу після народження починає дихати, видає гучний крик, активно рухає кінцівками. Відразу після народження дитини та надання їй необхідної допомоги приступають до обробки очей, для чого спочатку протирають повіки сухою стерильною ватою окремим тампоном для кожного ока від зовнішнього кута до внутрішнього. Потім злегка відтягують нижню повіку і піднімають верхнє, капають на слизову оболонку в нижній перехідній складці ока одну краплю 30% розчину натрієвої солі альбуциду. Промивання очей після закапування не провадиться. Розчин готується в аптеці та змінюється щодня, піпетки стерилізують в автоклаві. Далі акушерка за два прийоми обробляє пуповину дитини. Перший етап - після припинення пульсації пуповини на неї накладають два затискачі, один на відстані 10 см від пупкового кільця, а другий на 2 см назовні від першого. Ділянку пуповини, що знаходиться між затискачами, обробляють 5% спиртовим розчином йоду і перетинають його. Другий етап – залишок пуповини протирають стерильною серветкою, пуповину туго віджимають між вказівним та великими пальцями. Потім у спеціальні щипці вкладають стерильну металеву дужку, пуповину вводять між браншами дужки так, щоб нижній край її був розташований на відстані 0,5 – 0,7 см від шкірного краю пупкового кільця. Щипці зі дужками стуляють до їх защіпки. Залишок пуповини з накладеною дужкою залишається відкритим і догляд за ним здійснюється без пов'язки. Після обробки пуповини,закінчивши туалет новонародженого його зважують, вимірюють його зростання, розміри головки та плічок, на руки одягають браслети з клейонки на браслети попередньо пишуть ПІБ матері, № історії пологів, стать дитини, масу тіла, зріст, дату народження. Через 2 години дитину переводять до палати новонародженого.
Ранній післяпологовий період
За родильницею спостерігають у пологовій кімнаті не менше 2-х годин. При цьому звертають увагу на загальний стан жінки, визначають пульс, дають собі раду про самопочуття, періодично з'ясовують чи немає кровотечі з піхви. Якщо скарг немає, стан породіллі добрий, PS нормального наповнення і не прискорений, матка щільна, кров'янисті виділення помірні, породіллю переводять у післяпологове відділення.
27 років на терміні 40/41 тиждень надійшов 02.05.98 о 23:15 зі сутичками. Пологи протікали нормально, без ускладнень. Послідовий та ранній післяпологовий період не ускладнені. 08.05.98 жінку було виписано.