Реферат Патологічні зміни організму при гломерулонефриті.
Міністерство освіти України
Пензенський державний університет
Зав. кафедрою д. м. н.,
"Патологічні зміни організму при гломерулонефриті"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., доцент
1. Зміни внаслідок порушення ниркового кровообігу
2. Ступені ризику
1. Зміни внаслідок порушення ниркового кровообігу
У розвитку пізнього токсикозу, безсумнівно, грає роль порушений нирковий кровообіг. За нашими даними, у хворих на латентну форму гломерулонефриту нефропатія вагітних розвивається рідше, ніж при більш тяжких формах захворювання. Це меншим ураженням нирок і, зокрема, менш вираженим порушенням ниркової гемодинаміки при латентної формі гломерулонефриту. Антенатальна смерть при латентній формі гломерулонефриту спостерігається лише у разі приєднання пізнього токсикозу. Оскільки при латентній формі гломерулонефриту ускладнення рідкісні, ми вважаємо вагітність при цьому допустимою.
При гіпертонічній та змішаній формах гломерулонефриту, крім глибокого порушення регіонарного ниркового кровообігу, спостерігаються виражені патологічні зміни у загальній системі кровообігу. За нашими даними, це сприяє в 6 разів частіше, ніж при латентній формі, розвитку пізнього токсикозу вагітних, порушення матково-плацентарного кровообігу, передчасному відшаруванні плаценти і в 10 разів вищої перинатальної смертності. За цих форм гломерулонефриту продовження вагітності небажане.
2. Ступені ризику
Виділяються 3 ступеня ризику, що визначають частоту неблагополучного результату вагітності та пологів дляматері та плоду та орієнтуючі лікаря щодо прогнозу або лікувальної тактики.
I ступінь ризику мінімальна. Ускладнення вагітності виникають лише у 20% жінок. Вагітність рідко погіршує перебіг захворювання менш ніж у 20% хворих.
II ступінь ризику виражена. Екстрагенітальні захворювання часто (від 20 до 50%) викликають ускладнення вагітності пізнім токсикозом, мимовільним абортом, передчасними пологами; часто спостерігається гіпотрофія плода; збільшена перинатальна смертність (до 200%). Перебіг захворювання може погіршитись під час вагітності або після пологів більш ніж у 20% хворих.
III ступінь ризику максимальна. У більшості жінок з екстрагенітальними захворюваннями виникають ускладнення вагітності (понад 50%), рідко народжуються доношені діти у задовільному стані; перинатальна смертність висока (понад 200%). Вагітність становить небезпеку для здоров'я та життя жінки.
У вагітних, хворих на хронічний гломерулонефрит, ступінь ризику залежить від форми захворювання: I ступінь ризику - латентна форма; II ступінь ризику – нефротична форма; III ступінь ризику - гіпертонічна та змішана форми, азотемія.
До I ступеня ризику належить і осередковий гломерулонефрит.
Як видно з даних, при латентній та нефротичній формах захворювання ускладнення вагітності рідкісні. При гіпертонічній та змішаній формах гломерулонефриту ускладнення виникають майже у кожної хворої. Усі 10 дітей народилися у хворих із II-III ступенем ризику у стані гіпотрофії; III ступінь ризику встановлено у хворих із підвищеним артеріальним тиском. До III ступеня ризику ми відносимо і хворих на гломерулонефрит будь-якої форми з азотемією. Аналіз віддалених результатів свідчить про те, що якщо ниркова недостатність булапід час вагітності вона посилюється після пологів. При III ступені ризику вагітність жінкам, які страждають на гломерулонефрит, протипоказана.
Слід наголосити, що форма гломерулонефриту визначає прогноз, а не окремі симптоми захворювання. Dutz (1966) вважає, що сприятливий прогноз можливий тільки в тому випадку, якщо у хворої нормальний артеріальний тиск, клубочкова фільтрація вище 60 мл/хв, відносна щільність сечі більше 1,023, немає набряків, протеїнурія менше 5 г/добу, легка гематурія, відсутні зміни очного дна. Ми вважаємо, що прогноз для вагітної та плоду сприятливий не тільки за латентної, але нерідко і за нефротичної форми.
Хворі на гострий гломерулонефрит у ряді випадків можуть доносити вагітність до терміну пологів. Однак при гострому гломерулонефриті та загостренні хронічного нефриту часто виникають внутрішньоутробна смерть плода та передчасні пологи. Захворювання потребує тривалого інтенсивного лікування, яке у ряді випадків небайдуже для плода. Водночас обмеження лікарських речовин не перешкоджає переходу хвороби до хронічного стану. Тому ми вважаємо, що гострий гломерулонефрит та загострення хронічного нефриту є протипоказанням до вагітності та вимагають її переривання незалежно від терміну. Слід пам'ятати, що діагностика загострення хронічного нефриту складна, особливо під час вагітності. Помилка у діагнозі може призвести до невиправданого переривання вагітності (не кажучи вже про непотрібне лікування). Не кожне погіршення стану хворої, і навіть посилення однієї чи кількох симптомів є загостренням хвороби. У багатьох випадках за загострення гломерулонефриту може бути хибно прийнято появу ознак пізнього токсикозу вагітних. Тому необхідно враховуватинаявність факторів, які могли спричинити загострення захворювання (охолодження, застудні хвороби та ін.), не упускаючи з поля зору, що сама по собі вагітність не сприяє загостренню нефриту. Враховуючи стрептококове походження алергічного процесу при нефриті, у багатьох випадках важливе диференціальне значення може мати визначення титру анти-О-стрептолізину та С-реактивного білка.
Жінки, які страждають на хронічний гломерулонефрит, повинні бути обстежені в перші 12 тижнів вагітності для уточнення форми захворювання та вирішення питання про збереження вагітності. Найбільш повноцінно це може бути зроблено в умовах стаціонару. Оскільки пологовий будинок має менші діагностичні можливості для обстеження хворих із захворюваннями нирок, бажана їх госпіталізація в терапевтичний або спеціалізований нефрологічний стаціонар.
Хворі, у яких встановлено латентну форму гломерулонефриту, можуть надалі спостерігатися у жіночій консультації з метою своєчасної діагностики перших ознак загострення хронічного гломерулонефриту або пізнього токсикозу. Лікувати ці патологічні стани слід у стаціонарі, тому що амбулаторне лікування часто менш ефективне і може призвести до тяжких ускладнень. Якщо загострення гломерулонефриту та пізнього токсикозу відсутні, то жінки повторної госпіталізації не потребують.
Хворі на нефротичну форму гломерулонефриту повинні бути госпіталізовані стільки разів і перебувати в стаціонарі стільки часу, скільки потребує їхній стан (іноді кілька місяців, аж до пологів).
При латентній формі гломерулонефриту жінки можуть народжувати своєчасно і не потребують якогось спеціального акушерського посібника. У хворих на нефротичну, змішану таГіпертонічними формами хвороби нерідко розвивається гіпотрофія плода і, головне, існує загроза його передчасної внутрішньоутробної смерті. Тому не завжди доцільно чекати кінця вагітності для розродження. В інтересах плоду буває показано дострокове збудження родової діяльності, особливо якщо контроль за станом плода, що систематично проводиться всіма доступними методами (вислуховування серцебиття плода, електрофонокардіографія плода, визначення екскреції естріолу з сечею та рівня термостабільної лужної фосфатази в крові і т.д.). вказувати на внутрішньоутробне страждання плода чи порушення функції фетоплацентарного комплексу. Кесарів розтин застосовується рідко, зазвичай за акушерськими показаннями.
Оскільки у хворих на нефротичну, змішану та гіпертонічну форми хронічного гломерулонефриту може виникнути необхідність у достроковому розродженні, такі жінки повинні бути заздалегідь госпіталізовані (при терміні вагітності 36-37 тижнів). При тих формах хвороби, які протікають з підвищеним артеріальним тиском (змішана, гіпертонічна), госпіталізація за кілька тижнів до пологів визначається не лише загрозою для плода, але й станом жінки, оскільки останні тижні вагітності артеріальний тиск часто підвищується, що потребує відповідного лікування. .
Лікування вагітних, хворих на гломерулонефрит, розроблено мало. Тим часом воно не може копіювати лікування невагітних. Наявність плоду висуває, з одного боку, вимога забезпечити оптимальні умови для внутрішньоутробного існування, а з іншого - необхідно не порушити його розвитку. Це значно обмежує проведення необхідних лікувальних заходів.
При гострому гломерулонефриті, що супроводжується олігурією, кількість випитоїрідини і парентерально, що вводиться, повинно дорівнювати діурезу, виділеному напередодні, плюс 700 мл рідини, що втрачається позанирковим шляхом.
При хронічному гломерулонефриті без азотемії також обмежують споживання кухонної солі, якщо захворювання протікає з набряками та гіпертонією. Споживання солі при нефротичній формі нефриту скорочують до 4-5 г на добу, кількість рідини, що випивається, зменшують до 800 мл. При гіпертонічній формі хронічного гломерулонефриту слід обмежити прийом кухонної солі до 5 г на добу, при змішаній формі - солі до 5 г, а рідини до 800-1000 мл. У дієті при латентній формі хронічного гломерулонефриту може бути нормальна кількість кухонної солі та рідини.
Складним та дискусійним є питання про вміст білка в дієті хворих на гломерулонефрит, що протікає без ознак ниркової недостатності. При гострому нефриті рекомендується деяке обмеження білка: 30 г на добу першого тижня захворювання і 50-60 г надалі. Таке скорочення білкового раціону сприяє зменшенню всіх основних симптомів хвороби, оскільки малобілкова дієта знижує роботу нирок і продукцію антитіл. Оскільки вагітність у жінок з гострим гломерулонефритом має бути перервана, принцип харчування залишається той самий, що і при цьому захворюванні поза вагітністю.
Медикаментозне лікування є основою терапії гломерулонефриту. Однак під час вагітності доводиться застосовувати лише симптоматичне лікування. В етіологічній (противострептококовій) терапії немає потреби, оскільки гострий гломерулонефрит під час вагітності виникає рідко. Патогенетична терапія гломерулонефриту неможлива, оскільки препарати, що використовуються для цієї мети, протипоказані внаслідок ембріотоксичної дії (великідози кортикостероїдів, цитостатичні засоби та імунодепресанти-імуран та ін.). При легкій, латентній течії гломерулонефриту вагітні взагалі не потребують лікарської терапії.
Лікування ниркової симптоматичної гіпертонії проводиться тими самими засобами, як і лікування гіпертонічної хвороби. В останні роки для цієї мети використовують такі основні групи гіпотензивних препаратів:
1) похідні раувольфії;
5) препарати гуанідину;
6) препарати а-метилдофу;
Препарати раувольфії та спазмолітики широко застосовуються в акушерських установах, проте їхня ефективність невелика. За даними І.П. Іванова (1969), лікування резерпіном, раунатин, дибазол давало хороший ефект у 37-46,5% хворих, частковий у 27,7-30%, терапевтичний ефект був відсутній у 25,7-35% хворих.
Препарати раувольфії (резерпін, раунатин, раувазан, серпазил та ін) мають гіпотензивну і седативну (заспокійливу центральну нервову систему) дію. Вони сприяють вивільненню норадреналіну та попереджають його депонування у тканинах. Під впливом препаратів раувольфії зменшуються запаси норадреналіну у стінках артеріол та міокарда. Препарати раувольфії знижують як систолічний, і діастолічний тиск, оскільки впливають на адренергічні структури серця, судин, центральної нервової системи. Терапевтичний ефект краще виражений при нестабільній та невисокій гіпертонії, дія препарату повністю проявляється на 3-5 день прийому. Резерпін покращує ниркові функції: збільшуються нирковий кровотік та клубочкова фільтрація.
При лікуванні препаратами раувольфії можуть з'явитися побічні явища: пригнічений настрій, брадикардня, слабкість, проноси, біль у серці, висипання на шкірі. Резерпін та його аналоги не рекомендується призначатив останні тижні вагітності, оскільки вони можуть сприяти появі у новонароджених риніту, кон'юнктивіту, брадикардії, сонливості, пригнічення смоктального рефлексу, порушення дихання.
Резерпін (рауседил) призначають по 0,1 або 0,25 мг від 1 до 3 разів на добу у таблетках, індивідуально підбираючи оптимальну дозу. Крім того, рауседил випускають в ампулах по 1 мл 0,1% розчину (що містить 1 мг резерпіну) та 0,25% розчину (що містить 2,5 мг резерпіну). Вводять рауседил внутрішньом'язово або внутрішньовенно (повільно) 1-3 рази на день.
Раунатин зазвичай діє слабше за резерпін, тому його призначають 2-3 рази на день по 2 таблетки (в 1 таблетці міститься 2 мг препарату).
Зі спазмолітичних засобів з гіпотензивною метою застосовують дибазол і папаверин. Ці препарати знижують тонус судин, надаючи цим судинорозширювальну та гіпотензивну дію. Переносяться обидва препарати добре, побічний ефект не мають.
Дибазол призначають внутрішньо по 0,02 г 3 рази на день або по 2-4 мл 1% розчину підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно, папаверин - по 0,02 г 3 рази на день, підшкірно або внутрішньом'язово по 2-4 мл 2% розчину .
Нерідко дибазол та папаверин поєднують, призначаючи їх разом у вигляді таблеток під назвою "папазол" або в ін'єкціях по 2 мл кожного препарату. Пероральне застосування папаверину, дибазолу та папазолу зазвичай малоефективне.
Захворювання нирок та вагітність М.М. Шехтман. - М: Медицина, 1980.
Фізіологія нирок А. Вандер Санкт-Петербург, 2000.