Рентгенографія кісток при слоновості
Про стан кісток прислоновості кінцівоку літературі є суперечливі повідомлення. Це питання представляє не лише академічний інтерес, а й має практичне значення. І. Нейман писав, що заслоновостікістки покриваються остеофітами і потовщуються. А. У. Смирнов вказував, що з розвинених формах захворювання лежить на поверхні кісток ураженої кінцівки розвиваються екзофіти, котрий іноді можуть бути «спаяні» між собою. С. І. Спасокукоцький вважав, що у м'язах та кістках при слоновості спостерігається атрофія. Ел-Токаеi знаходив у кістках уражених слоновістю кінцівок незначно виражену кальцифікацію, зрідка в кістках спостерігався потовщений періост.
Рентгенологічні дослідженняпроведені нами у 56 хворих з різними формами та ступенями слоновості кінцівок, у тому числі у 50 осіб – дослідження кісток нижніх кінцівок, у шести – верхніх. Найчастіше вивчалося стан кісток гомілки. В окремих випадках вироблялися рентгенограми стегнових кісток, а також кісток тазу та стопи, а для порівняння одночасно рентгенограми кісток здорових кінцівок. З метою більш точного визначення та порівняння товщини кісток, їх кортикального шару та товщини кістковомозкового каналу у ряду хворих використовувалася спеціальна металева сантиметрова сітка, за допомогою якої вдавалося точніше визначити різницю товщини кісток або довести її відсутність.
Троє хворих до захворювання страждалиостеомієлітом, що спричинило подальше причину розвитку слоновості, у 2 - були виявлені зміни після резекцій колінних суглобів з приводу їх туберкульозного ураження. В однієї хворої з есенціальною слоновістю правого стегна та гомілки та наявністю ретроградного струму хілезної рідини відзначені атрофія таостеопороз правої здухвинної кістки, а також укорочення правої стегнової кістки. Зміни кісток у разі не можна вважати характерними для слоновости природа їх невідома як і, як і причина розвитку лімфостазу і ретроградного струму хилезной рідини. Можливо, ці зміни та функціональнунеповноцінність лімфатичних судинна ураженій кінцівці слід вважати вродженими, тим більше, що потовщення та укорочення кінцівки були відзначені в ранньому дитячому віці.
Слоновість правої нижньої кінцівки з одночасним «хілюс рефлюксом», як уже зазначалося вище, спостерігалася нами ще у 2 хворих, у яких вже за наявності ознак слоновості був діагностований правосторонній туберкульозний жене, з приводу чого проведена резекція колінних суглобів. Виникає питання, чи справді у цих хворих було туберкульозне ураження суглобів чи клінічна картина останнього була обумовлена іншими причинами. Ці сумніви мають підставу хоча б тому, що в обох випадках поряд зі слоновістю був «хілюс рефлюкс», при якому не виключається можливість затікання хилезной рідини в область колінного суглоба.
Це своє чергу могло послужити приводом для періодичнопосилюються болю в суглобі, підвищення температури, обмеження рухів, припухлості, а можливо, і деяких змін з боку кісток, так як перебіг процесу було хронічним. У 1 із цих хворих під час перебування у клініці (за 7 місяців до резекції суглоба) на контрольних рентгенограмах кісткових змін суглоба не було виявлено. Не говорить на користь туберкульозного гоніту в даному випадку і той факт, що після резекції суглоба, коли хворий почав ходити, знову виникли болі в кінцівці, які пройшли лише після того, як у підколіннійобласті відкрився лімфатичний нориця, з якого протягом доби виділялося щодня до півтора літра хілезної рідини.
При вивченнірентгенограм кінцівок, уражених слоновістю, можна спостерігати характерну структуру шкіри і підшкірної клітковини у вигляді мармурового малюнка або губки в результаті розростання сполучнотканинних перегородок з подальшим їх склерозом і скупченням між ними лімфи. У тих випадках, коли тканини дуже щільні, шкіра та підшкірна клітковина на рентгенограмах мають сітчастий вигляд, смужки сполучної тканини видно чіткіше.
Як вказує S. S. Rose, при посттромбофлебітичному синдромі на рентгенограмах можна бачити аналогічні зміни, але вони є при цьому як у поверхневих, так і глибоких тканинах, тоді як при слоновості ці зміни спостерігаються лише в підшкірній клітковині і потовщеній шкірі.
Рядзахворюваньможе симулювати слоновість і одночасно супроводжуватися тими чи іншими змінами кісток уражених кінцівок. Правильна оцінка цих змін та дані об'єктивного дослідження мають у певних випадках важливе диференційно-діагностичне значення.
У хворих зслоновістю верхніх і нижніх кінцівокварикозні розширення вен і тромбофлебіт жодного разу не були причиною захворювання. Нами не виявлено також особливих змін венозної системи уражених слоновістю кінцівок як під час операцій, так і за допомогою флебографічних досліджень.
А. Ф. Хархутау дисертації, присвяченій хірургічному лікуванню варикозних розширень вен нижніх кінцівок, також вказує на розвиток у кістках при цьому захворюванні асептичного запалення окістя з подальшою її осифікацією та звуженням кістковомозкового каналу.Зазначені зміни спостерігалися як у великогомілкової, так і в малогомілкової кістках, але більше в останній. Таким чином, кісткові зміни призахворюваннях венозної системи, особливо в занедбаних та ускладнених випадках, через значне збільшення обсягу кінцівки приймають як типові для слоновості.
На рентгенограмах чітко видно зміни кісток лівої гомілки, що виражаються в їх потовщенні з явищами оститу і періоститу. У хворого була типова клінічна картина посттромбофлебітичного синдрому лівої нижньої кінцівки, яка не має нічого спільного зі слоновістю, крім збільшення обсягу кінцівки. Проте в клініку хворий направлений із діагнозом слоновості.
До рідкіснихзахворювань венозної системинижніх кінцівок, що іноді викликають утруднення при диференціальній діагностиці зі слоновістю, відноситься вроджене варикозне розширення вен, при якому може спостерігатися потовщення і подовження кісток.
Часто зустрічаються й інші захворювання судинної системи нижніх кінцівок з клінічною картиною, подібною до слоновості і супроводжуються кістковими змінами. До них насамперед слід віднести ангіоми та вроджені артеріо-венозні нориці.
Л. А. Андрєєв докладно описав зміни кісток лівої нижньої кінцівки при ангіомі великих розмірів, коли кістки були викривлені, місцями атрофовані, з розширеними кістковомозковими каналами та періостальними потовщеннями. Ми також спостерігали зміникістоку трьох хворих з ангіомами нижніх кінцівок. Вони були направлені до клініки з діагнозом слоновість.
Іноді важко диференціювати слоновість від часткового вродженого гігантизму. Тим часом при цьому захворюванні, на відміну від слоновості, збільшуються розміри кістокуражених кінцівок як у довжину, так і в ширину (Е. І. Гіккель, П. С. Бабкін та С. І. Топольян та ін.).
Хвора К., 16 років, надійшла в клініку 14/IX з діагнозом слоновість правої нижньої кінцівки. Незабаром після народженнядитинимати помітила потовщення та подовження правої нижньої кінцівки. З віком ця різниця прогресивно зростала. У 1944 р. в одній із лікарень Ленінграда хворий була проведена операція за способом В. А. Оппеля, при цьому був пошкоджений малогомілковий нерв, внаслідок чого настав параліч стопи з утворенням трофічної виразки на підошовній поверхні п'яти.
Об'єктивно: права нижня кінцівка різко збільшена. Окружність її більше лівої: на гомілки - 17-25 см, на стегні-7-13 і на стопі - 5-7 см. Кінцівка подовжена на 19 см (10 см за рахунок стегна і 9 см за рахунок гомілки). Шкіра трохи більше пігментована, м'яка, еластична, вільно береться до складки.
На рентгенограмах правої нижньої кінцівки, крім значного потовщення і подовження трубчастих кісток, відзначені різкі деструктивні зміни в області гомілковостопного суглоба з повним його руйнуванням і наявність кистеподібного потовщення в нижній третині великогомілкової кістки.
Клінічний діагноз: вроджений частковий гігантизм правої нижньої кінцівки, параліч правої стопи, трофічна виразка на підошовній поверхні області п'яти.
Необхідно пам'ятати, що зміни кісток уражених кінцівок можуть спостерігатися в тих випадках, коли причиною захворювання є сифіліс. З літературних даних можна дійти висновку у тому, що такі випадки спостерігалися у минулому негаразд рідко (П. У. Кожевников, А. І. Картамышев та інших.).
Кістково-суглобові зміниможуть спостерігатися при виражених формахожиріння, які, як свідчать наші спостереження, також нерідко є приводом для помилкового діагнозу слоновості. М. М. Єгоров та Л. М. Левитський на рентгенограмах у цих хворих спостерігали звуження міжсуглобових щілин та утворення різних кісткових розростань на кшталт «шпор».