Ретроцервікальний та шийковий ендометріоз малі форми зовнішнього ендометріозу Ультразвукова
Для ретроцервікального ендометріозу (РЕ) в більшості випадків характерна вкрай мало виражена і неспецифічна ехокартина, у зв'язку з чим сонологу не зайве пам'ятати основні клінічні прояви РЕ. Провідним є больовий синдром. Біль локалізується в нижніх відділах живота та глибині тазу, носить різкий, "стріляючий" характер, часто іррадіюючи у піхву, пряму кишку, зовнішні статеві органи та стегно, посилюючись при швидкій ходьбі, бігу, фізичному навантаженні, заняттях спортом. Напередодні та при менструації болі посилюються, стаючи приступоподібними та пульсуючими. Іноді напади болю супроводжуються холодним потом та короткочасною втратою свідомості. Більшість хворих скаржаться на диспареунію [1].
О.М. Стрижаков та А.І. Давидов виділяють чотири ступені поширення РЕ [1]:
- Поразка ендометріозом обмежена в межах ректовагінальної клітковини.
- Проростання ендометріоїдної тканини в шийку матки та стінку піхви
- У патологічний процес залучені крижово-маткові зв'язки та серозний покрив прямої кишки.
- Ендометріоз поширюється на очеревину прямокишково-маткового заглиблення з утворенням спайкового процесу в області придатків матки і проростає стінку прямої та/або сигмоподібної кишки.
Автори пропонують для уточнення характеру ураження позадишкового простору застосовувати ехографію у поєднанні з однопальцевим ректальним дослідженням, а також використовувати методику "контрастування" позадишкового ендометріозу. Для цього рекомендується вводити в пряму кишку або піхву гумовий балон, заповнений водою, відповідно трансвагінальна ехографія здійснюється через піхву або пряму кишку.
В.М.Демидів та співавт. [2] пропонують такі ехографічні критерії РЕ:
- Візуалізація позаду шийки або перешийка утвору розмірами від 0,7 до 4,5 см (в середньому 1.7±0.7 см)
- Контур освіти, як правило, нерівний
- Межі освіти зазвичай нечіткі
- Ехогенність частіше знижена (63%), рідше середня (20%), або підвищена (17%)
- Внутрішня ехоструктура неоднорідна
- Часто відзначається болючість при натисканні датчиком на зону інтересу
- Поява в стінці прямої кишки ехонегативної зони завтовшки до 2 см, незміщення кишки при натисканні датчиком.
Результати наших досліджень загалом збігаються з наведеними вище даними Однак, на нашу думку, аналіз ехограм з усією очевидністю демонструє недостатню специфічність ультразвукової картини при РЕ (рис. 1-4).
| Малюнок 1 |
 |
| Ретроцервікальний ендометріоз Не можна не визнати низьку специфічність ехокартини |
В.М. Демидів та співавт.відзначають дуже високу чутливість (95,8%) та специфічність (92,6%) трансвагінальної ехографії у діагностиці РЕ [2]. Водночас за нашими даними, чутливість та специфічність ехографії в діагностиці РЕ виявилися суттєво нижчими (80,6% та 71,2%). З цим перегукуються результати досліджень В.М. Демидова та Б.І. Зикіна [3], згідно з якими точність ультразвукової діагностики РЕ не перевищує 50% (щоправда, це дані 11-річної давності, очевидно отримані за допомогою менш досконалої діагностичної апаратури).
Безперечна прерогатива в діагностиціендометріозу шийки матки (ЕШМ) належить візуальному огляду [1] (огляд у дзеркалах, кольпоскопія) у поєднанні з гістологічним дослідженням біоптату, взятого із зони інтересу [1]. Разом з тим ендометріоїдні гетеротопії, розташовані в товщі шийки матки, можуть виявитися недоступними до візуального дослідження. Використання високороздільних трансвагінальних датчиків поступово починає дозволяти лікареві-сонологу все впевненіше вторгатися в цю, практично недоступну раніше для ехографії, діагностичну проблему. Накопичений досвід поки невеликий, однак і вже наявні результати дозволяють зробити попередні висновки про перспективність високороздільна ехографії в діагностиці шийного ендометріозу. Оптимальний час діагностики ЕШМ – лютеїнова фаза менструального циклу. Ехоструктура гетеротопій неспецефічна, в кістах часто видно ехогенну "суспензію" (рис. 5).
| Малюнок 5 |
 |
| Ендометріоз шийки матки |
Розміри гетеротопій варіюють від 0.3 до 2 см, у поодиноких випадках досягаючи досить великих розмірів (до 3,6 см) (рис. 6).
| Малюнок 6 |
 |
| Ендометріоз шийки матки |
У ряді випадків ехографічна диференціація між ендометріоїдними кістами та новоутвореннями шийки матки може бути утруднена. На допомогу приходить доплерографія, під час проведення якої візуалізуються нечисленні колірні локуси по периферії гетеротопій, тоді як вміст виглядає аваскулярним (рис. 7-8). Гетеротопії зменшуються, а дрібні навіть зникають у фолікулярну фазу менструального циклу.
| Малюнок 7 |
 |
| Ендометріоз шийки матки |
На особливу увагу заслуговує проблема ультразвукової діагностикиендометріозу крижово-маткових зв'язок, як однієї з трудно діагностованих причин безпліддя та синдрому тазових болів. Сьогодні практично загальноприйнято думку про неможливість ехографічної діагностики цієї патології. В.М. Демидів та співавт. [2] вважають, що ендометріоз крижово-маткових зв'язок можна запідозрити при появі вираженої хворобливості під час компресії датчиком області крижово-маткових зв'язок. У той же час T.Ohba та співавт. [4] наводять цікаві дані про можливість трансректальної ехографічної візуалізації крижово-маткових зв'язок у вигляді гіпоехогенних гомогенних дуг з боків шийки матки. При ураженні ендометріозом зв'язки виглядають потовщені, з нерівним контуром. Автори наголошують, що ступінь потовщення зв'язок асоціюється з вираженістю симптоматики.
Необхідно визнати, що високоточна ультразвукова діагностика РЕ, а також інших форм зовнішнього ендометріозу все ще справа майбутнього, мабуть,не настільки віддаленого.
- Стрижаков А.М., Давидов А.І. Ендометріоз. Клінічні та теоретичні аспекти. Медицина. 1995.
- Демідов Ст Н., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. Ультразвукова діагностика ендометріозу. I. Ретроцервікальний ендометріоз // Ультразвукова діагностика в акушерстві, гінекології та педіатрії, 1995 №2, С. 70-78.
- Демідов В.М., Зикін Б.І. Ультразвукова діагностика у гінекології // М. Медицина. 1990. С. 133.
- Ohba T. Mizutani H. Maeda T. Matsuura K. Okamura H. Evaluation of endometriosis in uterosacral ligaments by transrectal ultrasonography // Hum Reprod. 1996 Sep. 11(9). 2014-7.