Результати лікування пацієнтів із метастазами у лімфатичні вузли шиї без первинного вогнища, ВД
Відповідь на долю пацієнтів з metastases до ніг lymph nodes withprimary site
Результати досліджень пацієнтів з metastases до lymph nodes в шлунку без identifying primary tumor був вивчений. Analyzing літературні дані, автори усвідомлюють, що велику швидку швидкість були охоплені в пацієнтів з metastatic squamous cell carcinoma з комбінацією радіотерапії з lymph node dissection. Якщо непланокекулярні морфологічні subtypes metastases, які включають adenocarcinoma of varying degrees differentiation, unifferentiated carcinomas and nonepithelial tumors, average life expectancy does no exceed 6-10 months.
Клінічні прояви при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів шиї є специфічними. Збільшення лімфатичних вузлів шиї на початкових стадіях більшістю пацієнтів та лікарів першої лінії сприймаються як прояв респіраторної інфекції. І лише тривала персистенція збільшених щільних лімфовузлів із тенденцією до зростання змушує припустити їхню специфічну поразку. Тому від початку захворювання до звернення пацієнта до спеціалізованого онкологічного закладу в середньому проходить 3-4 місяці. [8]. Патогномонічними для метастатичного ураження лімфовузлів є їхня безболісність, спаяність між собою та прилеглими тканинами, відсутність ефекту від протизапальної терапії. Будь-які сумніви клініциста в інтерпретації лімфаденопатії у пацієнта мають бути спрямовані у бік морфологічного дослідження змінених лімфовузлів (пункційна біопсія). При неможливості проведення цього виду дослідження, всі пацієнти повинні бути спрямовані на консультацію онколога.
N1 - метастази в одному лімфатичному вузлі до 3 см у найбільшому вимірі;
N2 -метастази в одному (N2а) або декількох лімфатичних вузлах (N2b) до 6 см у найбільшому вимірі або метастази в лімфовузлах шиї з обох боків (N2с);
N3 - метастаз у лімфатичному вузлі більше 6 см у найбільшому вимірі.
WM. Klop та ін. (2000) провів дослідження у 39 пацієнтів з метастазами плоскоклітинного раку в лімфатичні вузли шиї (N1 – 6 осіб, N2 – 14, N3 – 19). Всім хворим було проведено дистанційну променеву терапію (ДЛТ) з двостороннім одяганням лімфатичних колекторів шиї та орофарингеальної зони; 37 із загальної кількості хворих була виконана шийна лімфодисекція. 5-річне виживання склало 52%, локорегонарний контроль після закінчення 5 років було досягнуто у 66% хворих. При цьому у 5% (2 пацієнти) реалізувалося первинне вогнище [9] .
Yalin Y. та ін. (2004) продемонстрував подібні результати у 13 пацієнтів з метастазами плоскоклітинного раку без урахування поширеності метастазів, яким після передопераційної променевої терапії до СОД 40Гр без опромінення орофарингеальної зони було виконано шийну лімфодиссекцію. П'ять років пережили 54% пацієнтів [10].
A. Argiris та ін. (2004) при лікуванні 25 хворих з метастазами в лімфовузли шиї плоскоклітинного раку (N2а - 5 пацієнтів, N2в - 13, N2с - 1, N3 - 5) вказав на значно кращі результати - п'ятирічне виживання склало 84%. При цьому пацієнти отримували однакову терапію: хіміопроменева терапія до СОД 60Гр+5-ФУ з гідроксимочевиною, платиною або таксанами, потім 22 пацієнтам (88%) було виконано радикальну шийну лімфодисекцію [7].
Найбільш репрезентативні дані було отримано групою дослідників під керівництвом R.C. Mistry (2008). Було вивчено виживання 89 хворих з метастазами плоскоклітинного раку (N1 - 11%, N2a - 28,5%, N2b - 22,5%, N3 - 35%, Nx - 3,4%пацієнтів). Всім пацієнтам першим етапом була виконана шийна лімфодисекція у відповідних поширеннях метастазів об'ємах. Другим етапом 70 пацієнтів отримали післяопераційну променеву терапію на лімфоколектори з обох боків та орофарингеальну зону до СОД 40Гр. Після проведеного лікування 5 років пережили 55% пацієнтів (8 років живе 51% хворих). За період спостереження первинне вогнище в орофарингеальній зоні реалізувалося у 13 пацієнтів (14,6%). Дослідники зазначили, що ДЛТ у дозі 40Гр не впливала на виживання. Рецидив виник у 29 (32,6%) пацієнтів, причому у 19 (21%) на шиї [12].
S. Iganej, R. Kagan, P. Anderson та ін. (2002), аналізуючи ефективність різних способів лікування метастазів плоскоклітинного раку в лімфовузли шиї без виявленого первинного вогнища, відзначили, що профілактична променева терапія на область передбачуваного первинного вогнища значно зменшує ймовірність прояву а, отже, і рецидиву хвороби з 32 до 3% (р=0,006). Також при метастазах N1-N2а променева терапія може бути рекомендована як основний та єдиний метод лікування. У цьому загальна 5-річна виживання групи (N1-N3) становила 53% [13].
S. Friesland та ін. (2001) вивчив виживання 51 хворого з МЗОБПО в лімфовузли шиї без урахування морфології метастазу. Всі хворі отримали ДЛТ з іпсилатеральною обробкою лімфовузлів та слизової оболонки за радикальною програмою (до СОД 60Гр), 55% пацієнтів була виконана шийна лімфодисекція. П'ять років пережило 41% пацієнтів. У 6 пацієнтів (12% випадків) реалізувалося первинне вогнище в легенях та орофарингеальній зоні [14].
P. Koivunen та ін. (2002) на прикладі 72 хворих з метастазами в лімфовузли шиї без урахування морфологічної структури метастазів зазначили, що сукупна 5-річна виживаність склала32%. Середня тривалість життя у пацієнтів, яким була проведена тільки променева терапія за радикальною програмою, не перевищила 16,8 міс., навпаки, пацієнти, яким у плані комбінації додатково виконана шийна лімфодиссекція, в середньому проживали 39,9 міс. (Р = 0,01). Первинний осередок реалізувався у 21% пацієнтів: у 8% – у легкому, у 7% – у орофарингеальній зоні, у 6% – у шкірі [15].
Y. Yalin та ін. (2004) на прикладі 40 хворих з метастазами недиференційованого раку в лімфовузли шиї, яким була проведена лише ДЛТ за радикальною програмою, показав, що 5-річне виживання таких пацієнтів було 38% [10].
Дослідити окремо ефективність лікування цих підгрупах через малого числа спостережень нині дуже складно.
Аналізуючи подані в літературі дані, можна зробити висновок, що переважна більшість досліджень мали нечисленні групи, тому результати їх можна інтерпретувати з обережністю. При цьому з великою ймовірністю можна припустити, що:
1. Більшість метастазів у лімфовузли шиї (70%) мали плоскоклітинну диференціювання.
2. Середня сукупна п'ятирічна виживання пацієнтів із метастазами плоскоклітинного раку становить 50-55%.
3. Профілактичне опромінення орофарингеальної зони як потенційного розташування первинного вогнища збільшує локорегиональный контроль над рецидивами.
4. Роль поліхіміотерапії при метастазах плоскоклітинного раку залишається спірною та мало вивченою.
5. Виживання пацієнтів з метастазами в лімфовузли шиї «неплоскоклітинного раку» залишається низьким (середня тривалість життя 10-25 міс.).
6. Схеми та режими терапії при метастазах «неплоскоклітинного раку» залишаються маловивченими.
С.В. Зінченка
Республіканський клінічний онкологічний диспансер МОЗ РТ
Казанська державна медична академія
Сергій Вікторович Зінченко - кандидат медичних наук, лікар-онколог відділення пухлин голови та шиї Республіканського клінічного онкологічного диспансеру МОЗ РТ.
1. Van de Wouw AJ, Jansen RL, Griffioen AW. та ін. Clinical і immunohistochemical analysis пацієнтів з unknown primary tumour. A search for prognostic factors in UPT // Anticancer Research. - 2004. Vol. 24. - N 1. - P. 297-301.
2. Pavlidis N., Briasoulis E., Hainsworth J. та ін. Diagnostic and therapeutic management of cancer of unknown primary // European Journal Cancer. - 2003. - Vol. 39. - N 14. - P. 1990-2005.
3. Penel N. Diagnostic management of inaugurable metastases // Presse Med. 2003. - Vol. 32. - N 21. - P. 990-1004.
4. Van de Wouw AJ, Jansen RL, Speel EJ. та ін. Unknown biology of unknown primary tumour: literature review // Annals of Oncology. - 2003. - Vol. 14. - N 2. - P. 191-196.
5. Werner J.A., Dunne A.A. Value of neck dissection in patients with squamous cell carcinoma of unknown primary // Onkologie. - 2001. - Vol. 24. - N 1. - Р. 16-20.
6. Nieder C., Gregoire V., Ang K.K. Cervical lymph node metastases from occult squamous cell carcinoma: cut down a tree to get an apple? // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2001. - Vol. 50. - N 3. - Р. 727-733.
7. Argiris A., Smith SM, Stenson K. et al. Сучасна хімічнатерапія для N2 або N3 скромний стовп карциноми з head and neck from occult primary // Ann Oncol. - 2003. - Vol. 14. - N 8. - Р. 1306-1311.
8. Jereczek-Fossa B.A., Jassem J., Orecchia R. Cervical lymph node metastases of squamousклітинна карцинома з невідомого первинного // Рак. Пригощати. — 2004. — Т. 30 (2). — Р. 153-164.
9. Клоп В.М., Бальм А.Дж., Кеус Р.Б. та ін. Діагностика та лікування 39 пацієнтів з метастазами плоскоклітинної карциноми невідомого первинного походження в шийні лімфатичні вузли, направлених до Інституту раку Нідерландів/Лікарня Антоні ван Левенгука, 1979-98 // Ned Tijdschr Genehieskd. — 2000. — Вип. 144. — N 28. — Р. 1355-1360 роки.
10. Yalin Y., Pingzhang T., Smith G.I. та ін. Лікування та результати метастазів у шийні лімфатичні вузли невідомої первинної локалізації: ретроспективне дослідження // Br J Oral Maxillofac Surg. — 2002. — Вип. 40. — N 6. — Р. 484-487.
11. Тонг C.C., Лук M.Y., Чоу С.М. та ін. Вузлові метастази шийки матки від прихованих первинних: недиференційована карцинома проти плоскоклітинної карциноми // Head Neck. — 2002. — Вип. 24. — N 4. — Р. 361-369.
12. Mistry R.C., Qureshi S.S., Talole S.D. та ін. Метастази в шийні лімфатичні вузли плоскоклітинної карциноми з невідомого первинного: Результати та моделі невдачі // Індійський журнал раку. — 2008. — № 8. — С. 54-58.
13. Іганей С., Каган Р., Андерсон П. та ін. Метастатична плоскоклітинна карцинома шиї з невідомого первинного: варіанти лікування та моделі рецидиву // Head Neck. — 2002. — Вип. 24. — N 3. — Р. 236-46.
14. Friesland S., Lind M.G., Lundgren J. et al. Результати іпсилатерального лікування пацієнтів з метастазами в вузли шиї невідомого походження // Acta Oncol. — 2001. — Вип. 40. — N 1. — Р. 24-28.
15. Koivunen P., Laranne J., Virtaniemi J. et al. Метастази шийки матки невідомого походження: серія 72 хворих // Acta Otolaryngol. — 2002. — Вип. 122. — N 5. — Р. 569-574.
16. Карахатай С. Томас К., Койбасі С. та ін. Клінічне значення метаболізму церамідівв патогенезі людської сили і шлунка Сquamous Cell Carcinoma (HNSCC): Відстань від C18-керамід в HNSCC Tumors Correlates with Lymphovascular Invasion and Nodal Metastasis // Cancer Lett. - 2007. - V. 256 (1). - P. 101-111.