РОЛЬ СПЕЦІАЛЬНОЇ ПІДГОТОВКИ ПОРОЖНИНИ РОТА ДО ЗУБНОГО ПРОТЕЗУВАННЯ У ОСІБ З ПІДВИЩЕНОЮ ПРАНОЮ
Протезування підвищеною стирання твердих тканин зубів, ускладненою частковою втратою зубів навіть за наявності локалізованих форм, найчастіше є складним завданням. Це з значними морфо-функциональными змінами в щелепно-лицьової області, корекцію яких іноді неможливо провести без спеціальної підготовки. Підготовка хворого до протезування - комплекс попередніх заходів, що проводяться перед ортопедичним лікуванням, що включає загальну і спеціальну підготовку. Під загальною підготовкою мається на увазі комплекс оздоровчих заходів – профілактика загострень хронічних соматичних захворювань та усунення тривожного стану перед протезуванням, санація порожнини рота. Спеціальні заходи проводяться терапевтом, хірургом, ортопедом-стоматологом, а також ортодонтом за протетичними показаннями [6]. Лікар повинен добре уявляти всі можливі варіанти підготовки, вміти вибрати найбільш ефективні методи і що не менш важливо - мотивувати пацієнта на попереднє лікування. У цій статті розглянуті деякі варіанти спеціальної підготовки при різних формах підвищеної стирання твердих тканин зубів.
При генералізованій декомпенсованій і субкомпенсованій формі підвищеної стирання твердих тканин зубів відбувається збільшення міжоклюзійної висоти в стані фізіологічного спокою, зменшення висоти нижньої третини особи в оклюзії, порушуються взаємини елементів скронево-нижньощелепного суглоба (ВН).
При декомпенсованій та субкомпенсованій формі підвищеної стирання твердих тканин зубів головка нижньої щелепи від основи дистального схилу суглобового горбка переміщається вгору і назад, що супроводжується перебудовою міотатичного рефлексу: збільшується амплітудаскорочення жувальної мускулатури, нижня щелепа зміщується медіально чи дистально [3].
Мета роботи : визначити роль спеціальної підготовки порожнини рота до зубного протезування при плануванні комплексного лікування декомпенсованої форми підвищеної стирання зубів.
Матеріал та методи дослідження
На підставі ретроспективного вивчення історій хвороб пацієнтів ортопедичного відділення багатопрофільної стоматологічної поліклініки ДБОУ ВПО УДМУ МОЗ України за 2012 -2014 роки виявлено 103 пацієнти (78 жінок та 225 чоловіків у віці від 46 до 73 років) з декомпенсованою формою. У всіх пацієнтів було проведено клінічне обстеження за загальноприйнятою схемою, що включає аналіз скарг, збирання анамнезу, огляд, вивчення гіпсових моделей щелеп, рентгенографію зубів та щелеп. При збиранні анамнезу життя зверталася увага на перенесені раніше і наявні на даний момент стоматологічного лікування загальні захворювання.
Обговорення отриманих даних
Критерієм відновлення висоти прикусу будуть такі ознаки: різниця між висотою нижнього відділу особи у фізіологічному спокої та центральній оклюзії повинна становити 2-3 мм; збіг середніх ліній верхньої та нижньої щелеп; зникнення неприємних відчуттів у ділянці скронево-нижньощелепного суглоба або жувальних м'язів; правильне взаємини елементів СНЩС. Для аналізу останнього критерію необхідно провести реєстрацію висоти прикусу. Для цього можуть бути використані кілька методів: електроміографія, ультранизкочастотні прилади, фонетичні проби і т.д. [5,7]. Інформативним та доступним методом є рентгенологічне дослідження – ортопантомографія (ОПТГ) у прикусі, за наявності у порожнині рота прикусних валиків нажорсткий базис або апарат, на якому відбувалося лікування. На рентгенограмах СНЩС голівки нижньої щелепи повинні розташовуватися симетрично біля основ задніх скатів суглобового горбка (рис. 1 і 2).
Рис.1. ОПТГ у прикусі у пацієнта з генералізованою декомпенсованою формою підвищеної стирання твердих тканин зубів. Відновлена висота утримується восковими валиками. Видно симетричне розташування головок нижньої щелепи біля основ задніх скатів суглобового горбка.
Рис.2. ОПТГ у прикусі у пацієнта з генералізованою декомпенсованою формою підвищеної стирання твердих тканин зубів. Результати протезування. Висота прикусу утримується металокерамічними та керамічними конструкціями. Правильне взаємини елементів суглоба: суглобові головки нижньої щелепи розташовуються біля основ задніх скатів суглобового горбка.
Компенсовані форми підвищеної стирання твердих тканин зубів характеризуються відсутністю змін висоти нижньої третини особи при генералізованих формах або збереженням контактів між зубами-антагоністами в ділянці уражених зубів при локалізованих формах за рахунок вакатної (замісної) гіпертрофії альвеолярного відростка. Змін співвідношення елементів СНЩС не відбувається, але значно порушується естетика: маленькі клінічні коронки зубів розташовуються на потужних альвеолярних відростках, що особливо помітно при усмішці. Виникає серйозна проблема: відсутність місця для ортопедичних конструкцій, покликаних відновити природну анатомічну форму уражених зубів. Завдання, яке вирішує лікар на підготовчому етапі в цій ситуації: домогтися зворотної перебудови гіпертрофованого альвеолярного відростка.
При лікуванні локалізованої компенсованої форми підвищеноїстираності застосовується метод поступової дезоклюзії. Суть методу полягає у перебудові гіпертрофованої ділянки за рахунок створення на ній локального підвищення тиску. Клінічні результати лікування проявляються як появи роз'єднання між зубами-антагоністами у місці навантаження, тобто. компенсована форма перетворюється на декомпенсовану. Такий стан можна назвати штучно створеним відкритим прикусом. Для поступової дезоклюзії використовуються знімні та незнімні накусочні капи. Їх мають, як правило, у передніх відділах щелеп. Однак цей метод підготовки займає багато часу, який не завжди ефективний і вимушено доповнюється хірургічними втручаннями (компактостетомією).
Стабільно хороші результати можуть бути отримані проведенням спеціалізованої ортодонтичної підготовки. І тут для переміщення окремих зубів використовується техніка сегментарної дуги (інтрузійна механіка) чи переміщення зубів відбувається з допомогою опори на ортодонтичні міні імплантати – ортоимпланты [8].
У деяких випадках створення місця під конструкції та добрі естетичні результати можуть бути отримані не перебудовою висоти альвеолярного відростка, а укороченням краю ясен в апікальному напрямку. Це досягається спеціалізованою хірургічною підготовкою - гінгівектомією, з безпосереднім накладенням тимчасових конструкцій, що формують фестончастий край маргінальної ясна (рис.4). Необхідною передумовою для такого втручання є наявність глибокої (4-5 мм) зубоясенної борозни. Сікається 2-3 мм маргінальної ясна і зберігається глибина борозни до 2 мм без порушення епітеліального прикріплення.
Створення сприятливих умов для протезування при компенсованій генералізованій формі підвищеної стираннядосягається послідовною дезоклюзією. Методика полягає у поступовому роз'єднанні зубних рядів спочатку у передньому відділі щелепи, а потім по черзі у бічних відділах з одного та іншого боку. При роз'єднанні зубів зазор у бічних відділах повинен перевищувати 1 мм. Створене навантаженням альвеолярного відростка місце зберігається за рахунок тимчасових конструкцій. Слід зазначити, що спеціальна підготовка пацієнта до протезування при компенсованій генералізованій формі підвищеної стирання є дуже складним процесом, який не завжди дозволяє досягти бажаного результату. Це пов'язано з низкою факторів: наявністю протипоказань до послідовної дезоклюзії (наявність хронічних вогнищ інфекції в періапікальних тканинах, пародонтити, захворювання СНЩС), тривалістю лікування, потрібно особливо багато душевних та фізичних сил лікаря та пацієнта. Крім того, за даними літератури [2], використання цього традиційного методу лікування ефективне лише у молодому віці. З огляду на зазначені причини, найчастіше спеціалізована підготовка проводиться лише у фронтальному відділі щелеп. У бічних відділах місце для майбутніх протезів найчастіше створюється за рахунок завищення міжоклюзійної висоти, що призводить до дискомфорту, а іноді й дисфункціонального синдрому СНЩС. Таким чином, питання про ефективну підготовку до протезування пацієнтів з генералізованою компенсованою формою підвищеної стирання твердих тканин зубів залишається відкритим і потребує подальшого вивчення.
Ретроспективний аналіз історій хвороб показав, що у всіх пацієнтів була проведена попередня спеціальна підготовка порожнини рота, що полягає в нормалізації висоти нижнього відділу обличчя, а потім проводилося саме зубне протезування.
Наводимо приклад спеціальної підготовкипри лікуванні локалізованої субкомпенсованої форми підвищеної стирання твердих тканин зубів 1-2 ступеня.
Пацієнт М. 56 років звернувся до стоматологічної клініки щодо зміни форми та кольору зубів. Через наявний естетичний недолік пацієнт став рідко посміхатися і сміятися. Пацієнту після обстеження був поставлений діагноз: Часткова вторинна втрата зубів верхньої (III клас V підклас по Кеннеді) та нижньої (I клас за Кеннеді) щелеп, внаслідок ускладненого карієсу, обтяженої генералізованою підвищеною стиранням твердих тканин зубів, II ступінь (за М. Г.). Бушану), декомпенсована, горизонтальна форма. Хронічний пародонтит генералізований, легкий, початкова стадія. Порушення функції жування, відкушування, мовлення, естетичної оптимізації. Жувальна ефективність за Агаповим – 14%. Зниження висоти нижньої третини особи на 5мм.
Відновлення висоти нижньої третини особи проводилося за допомогою литих культових штифтових вкладок з покриттям тимчасової пластмасової конструкцією (рис.3).
Рис.3. Вид зубних рядів після виготовлення литих культових штифтових вкладок (а, б) та накладання тимчасових конструкцій (в).
Після перебудови міотатичного рефлексу виконано постійну реконструкцію зубних рядів металокерамічними конструкціями. Результати протезування оцінені позитивно (рис.4). Пацієнта поставлено на диспансерний облік.
Рис.4. а - стан порожнини рота пацієнта з підвищеною стирання твердих тканин зубів до лікування; б – порожнина рота пацієнта після лікування.
Висновок
Проведення спеціальної підготовки порожнини рота до зубного протезування при генералізованій декомпенсованій стираності дозволяє досягти тихрезультатів, які стоять перед лікарем-стоматологом ортопедом при виборі тактики лікування:
Рецензенти:
Мандра Ю.В., д.м.н., доцент, декан стоматологічного факультету ДБОУ ВПО "Уральський державний медичний університет" Міністерства охорони здоров'я РФ, м. Єкатеринбург.
Григор'єв С.С., д.м.н., доцент, доцент кафедри пропедевтики та фізіотерапії стоматологічних захворювань ГБОУ ВПО "Уральський державний медичний університет" Міністерства охорони здоров'я РФ, м. Єкатеринбург.