РОВАМІЦИН ® Спіраміцин

С. В. Яковлєв

Глави з монографії «Спіраміцин», М., 1997

«Парадокс» спіраміцину

Спіраміцин (Роваміцин) є природним 16-членним макролідним антибіотиком. У численних клінічних дослідженнях показано високу ефективність спіраміцину під час лікування різних бактеріальних інфекцій.

Однак хороші результати застосування препарату в клініці не зовсім узгоджуються з даними, отриманими in vitro: активність спіраміцину щодо більшості чутливих мікроорганізмів поступається еритроміцину та іншим макролідам; деякі збудники інфекцій дихальних шляхів (гемофільна паличка, легіонела) in vitro зазвичай слабочутливі або резистентні до препарату. Крім того, стаціонарні концентрації спіраміцину в крові (0,5-1,5 мг/л) зазвичай нижче значень МПК для найважливіших патогенних мікроорганізмів. У той же час у дослідженнях, проведених in vivo та в клініці, показано, що клінічна ефективність спіраміцину висока (і не поступається іншим макролідам), у тому числі і при інфекціях, спричинених слабочутливими мікроорганізмами. Ця розбіжність викликала великий інтерес фахівців і дозволило говорити про «феномен» або «парадокс» спіраміцину [8]. Причини полягають у особливих біологічних та фармакокінетичних властивостях препарату. Можна виділити такі фактори, що пояснюють підвищену активність спіраміцину in vivo.

Високі тканинні концентрації.Відзначено гарне проникнення спіраміцину в різні тканини, при цьому тканинні концентрації в 5-10 разів перевищують сироваткові.
Високі внутрішньоклітинні концентрації.При застосуванні спіраміцину створюються високі внутрішньоклітинні концентрації, при цьому концентрації препарату в альвеолярних макрофагах та поліморфноядерних нейтрофілах у 20-30 разівперевищують позаклітинні. Нагромаджуючись у циркулюючих і тканинних макрофагах, спіраміцин проникає з ними в осередок інфекції, де створюються високі бактерицидні концентрації препарату. Спіраміцин знаходиться у клітинах в активному стані.
Повільне вивільнення з клітин.Концентрації спіраміцину в тканинах довго зберігаються на терапевтичному рівні в результаті повільного вивільнення його з клітин. Ефективні внутрішньоклітинні та тканинні концентрації спіраміцину зберігаються у кілька разів довше, ніж еритроміцину.
Стимуляція захисних сил організму.В експерименті показано, що спіраміцин має імуномодулюючі властивості, що характеризуються посиленням хемотаксису, адгезії та фагоцитарної активності нейтрофілів, зменшенням трансформації лімфоцитів, збільшенням продукції інтерлейкіну-6.
Постантибіотичний ефект.Для спіраміцину характерний тривалий постантибіотичний ефект, виражений більшою мірою, ніж у 14-членних макролідів. Постантибіотичний ефект характеризується продовженням придушення росту бактерій при видаленні антибіотика із середовища та має важливе значення в антимікробній дії антибіотиків. Тривалість постантибіотичного ефекту спіраміцину щодо стрептококів та пневмококів становить від 4 до 9 годин, щодо золотистого стафілокока – близько 9 годин.
Проантибіотичний ефект.Відзначено, що в субінгібуючих концентраціях (тобто в концентраціях нижче МПК у 2 і більше разів) спіраміцин не має бактерицидної або бактеріостатичну дію, але здатний змінювати морфологію і знижувати функціональну активність бактеріальної клітини, внаслідок чого зменшується вірулентність мікроорганізмів та збільшується фагоцитарна та бактерицидна здатність нейтрофілів тамакрофагів.
Вплив сироватки крові.Показано, що антибактеріальна активність спіраміцину збільшується в 2-4 рази у присутності сироватки крові.

Таким чином, перераховані властивості спіраміцину, серед яких найважливішими є високі тканинні та внутрішньоклітинні концентрації, наявність постантибіотичного ефекту та імуномодулюючих властивостей, пояснюють високу бактерицидну активність та високу клінічну ефективність спіраміцину щодо більшості мікроорганізмів, навіть слабочутливих in vitro штамів [1].

Крім того, хороший клінічний ефект спіраміцину пояснюється невеликою частотою штамів резистентних бактерій. Показано відсутність перехресної резистентності грампозитивних бактерій до спіраміцину та еритроміцину: штами стафілококів, резистентні до еритроміцину та інших 14-членних макролідів, зазвичай зберігають чутливість до спіраміцину.

Особливі біологічні та фармакокінетичні властивості спіраміцину пояснюють високу ефективність препарату при лікуванні різних бактеріальних інфекцій.

Місце спіраміцину у лікуванні бактеріальних інфекцій

Спіраміцин виявляє високу активність щодо більшості збудників інфекцій верхніх та нижніх дихальних шляхів (стрептококи, пневмококи, стафілококи, моракселла, гемофільна паличка, мікоплазма, хламідії, легіонелла), у тому числі продукуючих беталакту.

В даний час спіраміцин можна розглядати як засіб 1-го ряду при лікуванні тонзиліту і фарингіту, основним збудником яких є бета-гемолітичний стрептокок групи А, причому ефективність спіраміцину однакова або перевищує ефективність феноксиметилпеніциліну при більш короткому курсі лікування.

Макролідні антибіотики, і спіраміцин узокрема, вважаються засобами 2-го ряду при лікуванні гострого чи хронічного синуситу та гострого середнього отиту.

При лікуванні хворих з гострим бактеріальним бронхітом або загостренням хронічного бронхіту макроліди не розглядаються як засоби вибору, але можуть використовуватися як альтернативні препарати при неефективності або непереносимості бета-лактамних антибіотиків [3].

В останні роки, у зв'язку зі збільшенням частоти атипових мікроорганізмів в етіології позалікарняної пневмонії, спіраміцин може розглядатися як засіб 1-го ряду при лікуванні хворих на пневмонію в амбулаторній практиці, а також у госпіталізованих хворих з позалікарняною пневмонією легкого перебігу [1, 3 4]. Наявність у спіраміцину лікарської форми для парентерального застосування дозволяє проводити послідовну терапію, починаючи з внутрішньовенного введення та переходячи через 3-5 днів на пероральне застосування, що спрощує застосування препарату та знижує вартість лікування. При тяжкому перебігу пневмонії з розвитком дихальної недостатності та госпіталізації хворих у відділення реанімації показано внутрішньовенне призначення спіраміцину в комбінації з цефалоспорином III покоління або фторхінолоном, тому що в цьому випадку найбільш ймовірними збудниками є пневмококи або легіонелла [3, При мікоплазмовій чи хламідійній пневмонії спіраміцин є засобом 1-го ряду.

Спіраміцин, як і інші макроліди, в даний час може розглядатися як засіб вибору при лікуванні негонококових уретритів, основними збудниками яких є хламідії та мікоплазми.

Спіраміцин високоефективний при лікуванні та профілактиці токсоплазмозу. Антибіотик особливо показаний у вагітних жінок для профілактики зараження плода, у цьомуу разі він призначається в дозі 6-9 млн МО на добу курсами по 30 днів з 15-денними інтервалами до настання пологів [7, 9].

При гострому токсоплазмозі спіраміцин є альтернативним засобом при поганій переносимості піриметаміну або сульфадіазину [2].

Активність спіраміцину щодо основних збудників позалікарняних неускладнених інфекцій шкіри та м'яких тканин (стафілококи, стрептококи) дозволяє застосовувати його при цих захворюваннях в амбулаторній практиці (фурункули, піодермія, фолікуліт, бешиха), особливо у разі підвищеної чутливості хворих до хворих.

Спіраміцин як альтернативний засіб може застосовуватися при стоматологічних інфекціях при непереносимості напівсинтетичних пеніцилінів.

Спіраміцин рекомендується як основний засіб (поряд з рифампіцином) для профілактики менінгококового менінгіту в осіб, які контактували з хворим за 10 днів до встановлення діагнозу [7]. У цьому випадку спіраміцин призначається внутрішньо у дозі 1,5 млн МО кожні 6 годин протягом 5 днів, у дітей – у дозі 10 мг/кг кожні 6 годин. Спіраміцин високоефективний при лікуванні діареї, викликаної Cryptosporidium, у хворих з імунодефіцитом у цьому випадку він розглядається як засіб вибору [2].

Спіраміцин, внаслідок хорошої переносимості, може застосовуватися у хворих усіх вікових груп, включаючи дітей віком до 1 року та літніх.

Спіраміцин є засобом вибору при лікуванні інфекцій у вагітних, тому що в клінічній практиці показано його безпеку для плода та гарну переносимість [5].

У більшості контрольованих досліджень відзначено хорошу переносимість спіраміцину.

На фоні застосування спіраміцину не відмічено серйозних побічних ефектів.

Частота легень абопомірних побічних ефектів і натомість застосування спіраміцину вбирається у 10%. Найбільш частими побічними ефектами при застосуванні спіраміцину в контрольованих дослідженнях були шлунково-кишкові розлади, виражені легкою або помірною мірою, що дозволили здебільшого продовжувати лікування препаратом.

В експерименті показано відсутність у спіраміцину тератогенних чи ембріотокічних властивостей. У контрольованих клінічних дослідженнях показано безпеку для плода тривалого застосування спіраміцину у терапевтичних дозах у вагітних жінок [5, 6].

Таким чином, у розпорядженні клініцистів є добре вивчений та безпечний макролідний антибіотик спіраміцин з унікальними біологічними та фармакокінетичними властивостями, завдяки яким препарат високоефективний у клініці при лікуванні різних бактеріальних інфекцій.