Саркоїдоз - Довідник - Доктор Комаровський
Саркоїдоз - це системний гранулематоз невідомої етіології, що протікає з ураженням легень (майже у всіх випадках) та інших органів. Поширеність саркоїдозу в США становить 11:100 000, вона вища серед негрів (40:100 000), пуерториканців (36:100 000) та вихідців зі Скандинавії (64:100 000). Захворюють на саркоїдоз зазвичай у 20-40 років. Можливість зараження саркоїдозом від хворого не доведена, проте відзначаються сімейні випадки захворювання, які можна пояснити або генетичною схильністю, або дією несприятливих факторів довкілля.
1. Загальні відомості. Приблизно 80% хворих звертаються до лікаря самостійно, у решті випадків захворювання виявляється випадково при рентгенографії грудної клітки. Приблизно у третині випадків поступово наростають загальні симптоми - лихоманка, схуднення, підвищена стомлюваність, нездужання. При раптовій появі високої лихоманки та вузлуватої еритеми ремісія, як правило, настає швидше.
2. Поразка легень. Хоча поразка легень відзначається в 90% хворих, клінічно воно проявляється лише в 40—60%. Найчастіші симптоми - задишка, сухий кашель, біль у грудях, іноді кровохаркання. При фізикальному дослідженні відзначаються тахіпное, звучні вологі хрипи, дифузні або вислуховуються тільки над нижніми відділами легень, при ураженні бронхів - дихання, що свистяче. Всі ці симптоми неспецифічні та залежать від стадії захворювання.
3. Поразка інших органів. При саркоїдозі також спостерігаються збільшення лімфовузлів (у 32% хворих), гепатомегалія (у 27%), ураження шкіри (у 23%), увеїт (у 17%), ураження периферичних нервів (у 15%), спленомегалія (у 13%) , артрит (у 10%), аритмії (у 5%), збільшення слинних залоз, що супроводжується болем та сухістю в роті (у5%), набряк слизової носа (у 5%) та ураження лицевого нерва (у 2%). Багато з цих поразок виявляються лише при біопсії чи аутопсії. Всім хворим з підозрою на саркоїдоз для виключення увеїту проводять дослідження зі щілинною лампою.
4. Лабораторні дослідження. У 60-75% хворих відзначається підвищення активності АПФ у сироватці, під час загострення активність цього ферменту підвищена у 90% хворих. Чим вона вища, тим більша поширеність і вища активність процесу. Під час загострення зазвичай підвищена ШОЕ. Типова лейкопенія, анемія відзначається рідко. У 50% хворих виявляється поліклональна гіпергаммаглобулінемія. Гіперкальціурія (гіперкальціємія при цьому може бути відсутня) обумовлена, ймовірно, секрецією 1,25-дигідроксивітаміну D3 гранульомами. Іноді виявляється шкірна анергія. Раніше для діагностики саркоїдозу застосовували пробу Квейма - внутрішньошкірну ін'єкцію суспензії, отриманої з селезінки хворого на саркоїдоз. У хворих на саркоїдоз через 4-6 тижнів у місці ін'єкції виникала типова гранульома. В даний час через відсутність стандартизованого антигену та ризику передачі цілого ряду інфекцій пробу Квейма майже не застосовують.
5. Рентгенографія грудної клітки. У 5-10% хворих при першому зверненні до лікаря зміни на рентгенограмі грудної клітки відсутні (стадія 0), у 35-45% хворих виявляється двостороннє збільшення прикореневих лімфовузлів (стадія I), у 25% - лінійні тіні, сітчасто-вузличне ураження та двостороннє збільшення прикореневих лімфовузлів (стадія II), у 25% обмежені затемнення в легенях (стадія III). Кінцева стадія захворювання (стадія IV) проявляється незворотними змінами в легенях – пневмосклерозом, зміщенням коренів легень, бронхоектазами, емфіземою. Зрідка спостерігаються пневмоторакс, односторонній плевральний.випіт, поодинокі або множинні порожнини та вогнищеві тіні, звапніння лімфовузлів. КТ та сцинтиграфія легень з галієм при саркоїдозі зазвичай не застосовуються.
6. Дослідження функції зовнішнього дихання. Зазвичай виявляються рестриктивні порушення дихання зі зниженням загальної ємності легень, ЖЕЛ та дифузійної здатності легень. При поразці бронхів можливі обструктивні порушення дихання.
Б. Імунологічні дослідження. Провідну роль у патогенезі саркоїдозу відіграють алергічні реакції уповільненого типу, хоча, що їх викликає, невідомо. У легенях виникають лімфоцитарні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів CD4. Співвідношення CD4:CD8 у рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, коливається від 2:1 до 10:1 (у нормі - 1,2:1-1,6:1). Типова для саркоїдозу шкірна анергія може бути наслідком скупчення лімфоцитів CD4 у легенях та інших органах. Т-лімфоцити, що містяться в гранульомах, активовані: вони посилено продукують інтерлейкін-2, інтерферон гамма, гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий фактор, фактор хемотаксису моноцитів і розчинні рецептори до інтерлейкіну-2. Макрофаги легень також активовані, про що свідчить збільшення секреції інтерлейкіну-1, фактора некрозу пухлин та підвищена здатність до подання антигенів. Однак жоден з перерахованих показників не дозволяє оцінити тяжкість і прогноз захворювання.
В. Гістологічне дослідження. Найхарактерніша ознака саркоїдозу — гранульоми без казеозного некрозу, що складаються з епітеліоїдних та гігантських багатоядерних клітин. У гранульомах часто виявляються включення Шаумана. У центрі гранульом іноді спостерігається фібриноїдний некроз, запальна реакція на периферії відсутня. Згодом гранульома рубцюється або повністюрозсмоктується. Гранулеми виявляються у всіх уражених органах. У легенях їх виявляють навіть відсутність змін на рентгенограмах грудної клітини.
а. Типова клінічна та рентгенологічна картина захворювання.
б. Виявлення гранульом без казеозного некрозу при гістологічному дослідженні біоптатів.
ст. Відсутність інших причин гранулематозного запалення, насамперед інфекційних захворювань.
2. Біопсія. Ділянку для біопсії вибирають з урахуванням клінічних даних, доступності та ризику ускладнень. Для виключення туберкульозу та грибкової інфекції проводять посів отриманого при біопсії матеріалу.
а. Біопсія легені. Зазвичай проводять трансбронхіальну біопсію. Забирають 4-6 проб тканини із різних ділянок. Таке дослідження дозволяє підтвердити діагноз у 85-90% хворих. Гранулеми в біоптатах виявляються навіть у відсутності клінічних та рентгенологічних ознак ураження легень. Відкрита біопсія легені зазвичай не потрібна.
б. Біопсія лімфовузлів, печінки та селезінки. При біопсії збільшених лімфовузлів можна поставити діагноз у 80% хворих, при біопсії печінки, особливо якщо підвищена активність лужної фосфатази – у 70%, при біопсії селезінки – у 50%. При збільшенні лімфовузлів середостіння можна провести медіастиноскопію, проте цей метод майже використовується.
ст. Біопсія інших органів. Гранулеми при саркоїдозі можна виявити в шкірі, слізних і слинних залозах, скелетних м'язах, кон'юнктиві, слизовій оболонці носа навіть за відсутності ознак ураження цих органів.
3. Диференційна діагностика. Гранулеми без казеозного некрозу неспецифічні для саркоїдозу, оскільки вони можуть спостерігатися при туберкульозі, грибкових інфекціях, лімфомах та інших.злоякісних новоутвореннях (у регіонарних лімфовузлах), сторонніх тілах, бериліозі, екзогенному алергічному альвеоліті, первинному біліарному цирозі, проказі, бруцельозі, третинному сифілісі, гігантоклітинному артеріїті. Підвищення активності АПФ також неспецифічне для саркоїдозу і спостерігається при тиреотоксикозі (у 81% хворих), проказі (у 53%), цирозі печінки (у 28,5%), цукровому діабеті (у 24—32%), силікозі (у 21%). ), лімфоепітеліоїдної лімфомі, бериліозі. При мікобактеріальних та грибкових інфекціях активність АПФ нормальна. У зв'язку з цим діагноз саркоїдозу зазвичай ставлять після виключення всіх перелічених вище захворювань.
1. Показання. Оскільки перебіг саркоїдозу відрізняється великою різноманітністю та високою частотою мимовільних ремісій, лікування підбирають індивідуально. При двосторонньому збільшенні прикореневих лімфовузлів відсутність скарг та ураження інших органів обмежуються спостереженням. Кожні 6 місяців проводять рентгенографію грудної клітини. При саркоїдозі легень кортикостероїди призначають за наявності скарг і тривалого збереження (більше 2 років) або прогресуючого ураження. Кортикостероїди застосовують також при увеїті і системних проявах захворювання, що тривало зберігаються.
а. Для місцевого застосування. При гострих увеїтах місцево застосовують 1% розчин триамцинолону, при вузлуватій еритемі кортикостероїди безпосередньо вводять у уражені ділянки шкіри.
б. Для системного застосування. Преднізон призначають у дозі 40-60 мг на добу в декілька прийомів (дітям - 1-2 мг/кг на добу) протягом 4-6 міс. Потім дозу препарату поступово знижують до 10-20 мг на добу і продовжують лікування ще 6-12 місяців. Періодично намагаються зменшити дозу або повністю відмінити препарат. Преднізон можна призначати по 40 мг на добу через день. заМожливість дозу знижують на 10 мг кожні 3 міс. В окремих випадках можливе призначення препарату в більш низькій дозі та швидше її зниження. Тимчасове переривання лікування або передчасне відміна препарату зазвичай призводять до загострення. Для його лікування доводиться призначати кортикостероїди у вищих дозах. Запобігти пневмосклерозу за допомогою кортикостероїдів для системного застосування вдається не завжди.
3. Оцінювати ефективність лікування саркоїдозу складно. Необхідні регулярне фізикальне дослідження, дослідження функції зовнішнього дихання, визначення активності АПФ, рентгенографія грудної клітки. При пневмосклерозі лікування зазвичай є малоефективним. При масивному пневмосклероз може бути ефективна трансплантація легені.
Е. Прогноз. Приблизно у 60% хворих через 2 роки настає мимовільна ремісія, 20% хворих одужують у результаті лікування. У 10-20% хворих на ремісію досягти не вдається. У поодиноких випадках незворотні зміни виявляються вже при першому зверненні до лікаря. Чим гостріший початок захворювання, тим швидше настає ремісія. Лікування позалегкового саркоїдозу та саркоїдозу ЦНС зазвичай малоефективне.
Джерело: Г.Лолор-молодший, Т.Фішер, Д.Адельман "Клінічна імунологія та алергологія" (пер. з англ.), Москва, "Практика", 2000