Сечогінні при серцевій недостатності

Основний принцип початку лікування сечогінними при серцевій недостатності – наявність ознак застою. Для практикуючого лікаря важливо пам'ятати, що ознаки застою поділяються на ранні (приховані), маніфестували та пізні.

Показанням до початку терапії сечогінними при серцевій недостатності всі рекомендації визнають наявність ознак застою, вважаючи, що сечогінна терапія необхідна полегшення ознак і симптомів застою незалежно від величини ФВ ЛШ в пацієнта. Сечогінна терапія не призводить до зниження ризику госпіталізації. В українських рекомендаціях наголошується на ролі петльового діуретика, торасеміду, що впливає на результат ХСН.

Тривалість сечогінної терапії.

Усі рекомендації визнають доцільною лише безперервну щоденну сечогінну терапію, що супроводжується суворим обмеженням споживання солі до 3-4 г на добу. Це положення вимагає від лікаря роз'яснень пацієнта про вміст солі в різних продуктах. Рекомендації щодо сечогінних при серцевій недостатності дозволяють змінювати дозу, зокрема знижувати у ситуаціях суттєвого посилення клінічного статусу. Однак принцип безперервності терапії повинен дотримуватися завжди.

Препарат вибору для старту сечогінної терапії.

У рекомендаціях визначено, що петлеві діуретики кращі, ніж тіазидні діуретики, у хворих на серцеву недостатність зі зниженням ФВ ЛШ. Комбінація петльового діуретика та тіазидного діуретика при серцевій недостатності можлива лише з метою подолання ниркової рефрактерності. Стартові дози петлевих діуретиків мають бути мінімальними. При недостатньому ефекті петлевий діуретик з урахуванням його періоду напіввиведення може бути призначений двічі на день. Місце тіазидових сечогінних визначено як препарат вибору ухворих на ХСН, АГ, але тільки при мінімальних симптомах затримки рідини. Контроль ефективності та підбір доз петльового діуретика може здійснюватися пацієнтом самостійно, але за даними моніторингу симптомів та ознак затримки рідини в організмі. Щоденна оцінка ваги вважається обов'язковою процедурою.

Контроль ефективності сечогінних при серцевій недостатності здійснюється пацієнтом самостійно за динамікою ваги. Адекватною слід вважати дозу сечогінної, яка не призводить до зниження ваги більш ніж на 0,5 кг на день. Збільшення ваги більш ніж на 2 кг за 3-7 днів дозволяє вважати сечогінну терапію, що проводиться, неефективною і вимагає збільшення дози сечогінного препарату. Крім ваги тіла пацієнт повинен вести облік обсягу випитої рідини та обсягу виділеної сечі. При збільшенні дози сечогінних при серцевій недостатності або при призначенні високих доз сечогінних контроль електролітів стає плановою процедурою. Ніяка швидка дегідратаційна терапія (крім вітальних ситуацій) може бути виправданою, т.к. призводить до гіперактивації нейрогормонів та затримки рідини в організмі. У проведеній дегідратаційній терапії слід виділити 2 фази: активну фазу (етап вихідної гіпергідратації пацієнта та вираженого застою) та підтримуючу фазу - етап прийому сечогінних при серцевій недостатності після досягнення компенсації. В активну фазу лікування рекомендації дозволяють зниження ваги до 1 кг/добу та перевищення обсягу виділень сечі над об'ємом випитої рідини на 1-2 літри. У підтримуючу фазу маса тіла має бути стабільною за умови регулярного (щоденного) прийому сечогінних при серцевій недостатності. Важливо знати, що в активну фазу збільшення сечових дози, з одного боку, зменшує симптоми застою, а з іншого —збільшує ризики летального результату. Чим вища доза сечогінного при серцевій недостатності, тим вищий ризик смерті.

Посилення ефекту сечогінного препарату.

У клінічній практиці часто спостерігається зниження обсягу виділеної сечі у відповідь на колишні дози сечогінних препаратів. Як правило, цей феномен розвивається при тривалій терапії сечогінними при серцевій недостатності (braking phenomenon). Його розвиток пояснюють:

- гіперактивацією РААС та СНР;
- Ушкодженням петлевими діуретиками клітин епітелію висхідної частини петлі Генле, що негативно змінює реабсорбцію Na +;
- прогресуванням нефросклерозу та розвитком абсолютної олігофренії.

Визнаючи важливість всіх складових у розвитку braking синдрому, ролі рикошет-синдрому в реабсорбції Na+ надається лідируюче значення. Болюсне внутрішньовенне введення препарату, прийом per os препарату з коротким періодом напіввиведення створюють в організмі пацієнта тривалий тимчасовий інтервал, коли концентрація препарату знаходиться на субклінічному рівні або відсутня, що призводить до формування рикошет-синдрому в реасорбції Na +. Отже, відмова від болюсного введення препарату на користь тривалого крапельного і вибір сечогінних при серцевій недостатності з більшим періодом напіввиведення (Т1⁄2 фуросеміду 90 хв, Т1⁄2 торасеміду 210-240 хв) збільшує потужність сечогінного препарату. У дослідженні DOSE (2011) це загальноприйняте положення щодо посилення ефекту сечогінних при серцевій недостатності не знайшло свого підтвердження.

Зміна pH сечі у бік кислої реакції призводить до посилення ефекту петлевих діуретиків. З цією метою використовують препарат діакарб.

Терапія сечогінними при серцевій недостатності передбачає обов'язковепризначення іАПФ та сартанів з метою блокади надмірної активації РААС, оптимальні дози іАПФ посилюють сечогінний ефект діуретиків.

На ефект сечогінних при серцевій недостатності впливають:

- прийом НПЗЗ - безконтрольний прийом знижує ефективність сечогінних препаратів;

— у пацієнтів із СКФСтаттю підготував та відредагував: лікар-хірург Пігович І.Б.