Сечоточниково-піхвові нориці
Сечоточникові нориці зустрічаються взагалі рідко; виникають вони головним чином результаті пошкодження сечоводів при гінекологічних операціях. Свищ може виникнути не тільки тоді, коли сечовод був повністю перерізаний, але і тоді, коли його пошкодження було поверхневим. Свищ може утворитися в результаті тривалого стиснення та некрозу сечоводу і супроводжуватися не тільки нетриманням сечі, але часом пієлітом та пієлонефритом.
Простим способом диференціальної діагностики між міхуровою і сечоводовою свищем служить проба з введенням забарвленої рідини, наприклад, метиленової синьки, сечовий міхур через уретру; якщо у піхву витікатиме блакитного кольору рідина, це означає, що є міхуровий свищ; якщо з свищевого отвору виділяється незабарвлена сеча, це за те, що є сечоводовий свищ.
Для більш точної діагностики слід вдатися до хромоцистоскопії, а для визначення рівня місця ушкодження сечоводу в міхурове гирло сечоводу вводять сечоводовий катетер; якщо катетер просувають вгору, він затримується там, де починається свищевой хід. У цьому місці свищевий хід настільки звужений, що сечоводовий катетер далі не проходить.
Для усунення сечоводових нориць запропоновані різноманітні методи операцій, що виробляються як вагінальним, так і черевно-стінковим шляхом.
Піхвові методи операції. Піхвові методи операції зводяться до того, що в сечовий міхур пересаджують не самий сечовод, виділений з рубцевої тканини, а свищевий отвір сечоводу разом з навколишньою облямівкою зі слизової оболонки піхви.
Техніка операції. Навколо свищевого отвору у піхву виробляють круговий або овальний розріз слизової оболонки піхви приблизно на відстані 1 см від краюнориці. З цього розрізу слизову піхви відсепаровують у напрямку до центру свищевого отвору настільки, щоб клапоть, що утворився, міг, як латою, прикрити отвір. Потім у передньому зводі роблять поперечний розріз через стінку піхви і гострим шляхом відокремлюють її вздовж розрізу і навколо клаптя, який містить у собі свищевий отвір. Відсепарування триває приблизно на 2 см. Після цього металевим катетером, введеним у сечовий міхур у свищевого отвору, випинають стінку сечового міхура і розрізають її ножем. В отриманий отвір впроваджують клапоть, що оточує свищевий отвір. Декількома занурювальними швами з тонкого кетгуту вшивають клапоть у сечовий міхур так, щоб поверхня слизової оболонки піхви була б звернена до порожнини, після чого зашивають розрізи у піхву.
А. Е. Мандольштам з успіхом застосував піхвовий шлях операції в одному випадку за наявності двосторонніх сечоводових нориць. Операція полягала в наступному: після ретельної дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви та промивання сечового міхура він зробив, відступивши на 0,5 см від обох свищів, поперечний розріз і з задньої стінки піхви викроїв слизову смужку шириною близько 0,5 см). Відповідно до цієї фігури освіження поперечний розріз був проведений через передню стінку піхви, кінці якого стикалися з кінцями розрізу в задній стінці піхви. Розріз по передній стінці був проведений через усі шари таким чином, що сечовий міхур був широко розкритий. При цьому вийшла вкрай незначна кровотеча, для зупинки якої задній край розкритого сечового міхура був обшитий кетгутом. Передній край розкритого сечового міхура був з'єднаний з освіженою задньою стінкою піхви. Послідовно було накладено два поверхи занурювальних шовкових швів,що з'єднували м'язовий шар міхура з освіженою паравагінальною тканиною задньої стінки піхви. Для кращого з'єднання країв ран він накладав шовкові шви спереду і ззаду так, що тканина прохоплювалася в поперечному напрямку і при зав'язуванні швів виходили "вісімки". Краї піхви (передньої та задньої стінок) були з'єднані простими вузловими шовковими швами. У сечовий міхур було введено постійний катетер, шухардовський розріз був зашитий пошарово. Післяопераційний період протікав із субфебрильною температурою. На 4-й день катетер був видалений і хвора мочилась самостійно кожні 2 години. На 8-й день були видалені шви зі слизової оболонки піхви. Загоєння сталося первинним натягом.
По суті ця операція є дуже високим кольпоклейзом, при якому лише мінімальна ділянка слизової оболонки піхви включена в сечовий міхур.
Операція підкуповує своєю технічною простотою. Чи утворюється сечовий камінь у дивертикулі, яким стає включеним у міхур верхній відділ піхви, – покаже майбутнє.
Крім того, такий метод застосовується лише за відсутності матки; за наявності матки вагінальний метод повинен поступитися місцем черевно-стінковому методу.
Чевно-стінковий метод операції. Операція може бути проведена без розкриття черевної порожнини (позаочеревинний спосіб) та з розкриттям очеревини. Гінекологи віддають перевагу внутрішньоочеревинному способу. Після того як черевна порожнина розкрита та тазова порожнина стає доступною огляду (операцію роблять у положенні хворий з високо піднятим тазом), приступають до відшукування нориці. Зрозуміло, що ще до операції має бути встановлено, який із сечоводів пошкоджений. Так як сечоводні нориці частіше виникають після важких гінекологічних операцій, то зазвичай вони оточенівеликими рубцями; тому виявити і виділити такий свищ нелегко. Над місцем, де припускають наявність свища, роблять поздовжній розріз очеревини, що покриває його, і звідси починають пошуки свища. У тих випадках, коли свищ розташований низько, його неважко виявити. Прослідкувавши перебіг сечоводу до рубцевої тканини, в якій він укладений, починають препаровку пінцетом і ножицями і поступово вивільняють пошкоджений кінець сечоводу. Іноді вище того місця, де знаходиться свищ, сечовід буває розширений, і тоді його легше виявити. Важливо знайти і звільнити центральний (нирковий) кінець пошкодженого сечоводу, міхуровий кінець його звільняти нема чого.
Досягши рухливості сечоводу, треба вирішити питання, в який орган його пересадити. Якщо свищ розташований поблизу сечового міхура, то найкращим способом є пересадка сечоводу в міхур. Техніка така сама, як і при пересадці сечоводу в сечовий міхур при свіжому пошкодженні сечоводу.
Якщо пересадка сечоводу в сечовий міхур неможлива, доводиться вибирати між пересадкою в кишку і видаленням відповідної нирки або перев'язкою сечоводу власним вузлом з метою викликати атрофію нирки. Якщо за наявності сечоводовій нориці нирка виявляється інфікованою, то питання про пересадку сечоводу відпадає і залишається лише єдиний вихід - видалити нирку.
При двосторонніх сечоводовищах пересадка сечоводів у міхур здебільшого скрутна: адже успіх операції залежить від того, як близько вдається притягнути сечовий міхур до пошкодженого сечоводу, а досить наблизити сечовий міхур до обох сечоводів навряд чи завжди можливо. У цих випадках єдиним методом операції є пересадка сечоводів у кишку.