Сепсис лікування, Компетентно про здоров’я на iLive

Лікування сепсису було актуальним протягом усього періоду вивчення цього патологічного стану. Кількість методів, що застосовувалися для лікування, величезна. Частково це можна пояснити гетерогенною природою септичного процесу.

В основі запропонованих методичних рекомендацій – аналіз результатів клінічних досліджень, виконаних експертами 11 провідних світових об'єднань фахівців та розподілених залежно від рівня їх доказовості

Відповідно до методичних рекомендацій запропоновано такі заходи.

Мікробіологічне дослідження

Усі проби на мікробіологічні дослідження беруть відразу після вступу хворого, на початок антибактеріального лікування. На дослідження слід взяти принаймні дві проби крові. При цьому одну пробу крові беруть за допомогою пункції периферичної вени, а другу - з центрального венозного катетера (якщо встановлено раніше). На мікробіологічні дослідження також відправляють зразки фізіологічних рідин (сечу, якщо встановлений сечовий катетер або є вагомі підстави для виключення ймовірності інфекції сечової системи), секрет бронхіального дерева, ранове відокремлюване та інші зразки відповідно до клінічної картини провідної патології.

Первинне інтенсивне лікування

Направлені на досягнення в перші 6 годин інтенсивного лікування (заходи починають проводити відразу після встановлення діагнозу) наступних значень параметрів:

ЦВД 8-12 мм рт.ст.;
середній АТ >65 мм рт.ст.;
кількість сечі, що виділяється >0,5 мл/(кгхч);
сатурація змішаної венозної крові – 70%.

Якщо переливанням різних інфузійних середовищ не вдається досягти підйому ЦВД та рівня сатурації змішаноївенозної крові до зазначених цифр, то рекомендують:

переливання еритромаси до рівня гематокриту, рівного 30%;
інфузію добутаміну в дозі 20 мкг/кг на хвилину.

Проведення зазначеного комплексу заходів дозволяє знизити летальність із 49,2 до 33,3%.

Антибактеріальне лікування

Лікування антибіотиками широкого спектра дії починають протягом першої години після встановлення діагнозу. Вибір антибактеріального препарату ґрунтується на даних обстеження хворого з оцінкою ймовірного збудника та з урахуванням даних локального моніторингу мікрофлори стаціонару (відділення).

Залежно від отриманих результатів мікробіологічних досліджень через 48-72 год схему антибактеріальних препаратів, що використовуються, переглядають для вибору більш вузького і цілеспрямованого лікування.

Контроль джерела інфекції

Кожен пацієнт з ознаками важкого сепсису має бути ретельно обстежений для виявлення джерела інфекційного процесу та проведення відповідних заходів щодо контролю за джерелом (source control), до складу яких входять три групи оперативних втручань:

Виконані дослідження, що базуються на принципах доказової медицини, свідчать, що можна вважати доведеним алгоритм лікування двох форм хірургічних інфекцій.

Доведено, що проведення операції при некротизуючому фасціїті через 24 год і більше після встановлення діагнозу дає зниження летальності до 70%, а проведення операції в строк до 24 год - зниження летальності до 13%. Принципово важливий момент – необхідність стабілізації гемодинамічних показників (не нормалізації!). Необхідно відзначити, що оперативне втручання щодо усунення зони некрозу відноситься до реанімаційних заходів, і чимраніше виконано операцію, тим більше шансів у хворого. Оперативні втручання, проведені в пізньому періоді за наявності розгорнутої картини ДВЗ та поліорганної недостатності, не призводили до зниження летальності.

Також доведено, що рання операція при тяжкому панкреонекроз не призводить до поліпшення результатів лікування. Показання до операції формулюють до кінця другого тижня від початку захворювання (виняток - обструктивна форма панкреонекроз, обтурація холедоха будь-якого генезу в області фатерового соска) за відсутності ознак інфікування залози. Стандартами у діагностиці інфекційного процесу у некротичних тканинах підшлункової залози стали два методи. Перший - тонкоігольчаста біопсія під контролем УЗД або КТ з наступним забарвленням за Грамом. Другий метод, який набуває все більшого поширення і має доказову базу, - динамічна оцінка рівня прокальцитоніну. Цей напівкількісний метод досить простий і, ймовірно, у найближчому майбутньому займе гідне місце у практичній роботі хірургічних стаціонарів. В даний час він претендує на роль «золотого стандарту» у зв'язку з високою специфічністю та чутливістю, низькою травматичністю (досить 1 мл сироватки або плазми) та високою репрезентативністю.

До основних напрямів лікування сепсису та септичного шоку, які отримали доказову базу та відображені в документах «Рухи за ефективне лікування сепсису», відносять:

інфузійне лікування;
застосування вазопресорів;
інотропне лікування;
використання малих доз стероїдів;
використання рекомбінантного активованого протеїну;
трансфузійне лікування;
алгоритм ШВЛ при синдромі гострого пошкодження легень/респіраторного дистресу-синдрому дорослих (СОПЛ/РДСВ);
протокол седації та аналгезії у хворих з важким сепсисом;
протокол контролю за глікемією;
протокол лікування ГНН;
протокол використання бікарбонату;
профілактику тромбозу глибоких вен;
профілактику стрес-виразок;
висновок.

Наприкінці XX ст. Три проблеми, що представляють протягом століть нерозв'язне завдання для клініцистів, і насамперед хірургів, що зводила нанівець безліч блискучих операцій при різних захворюваннях, пораненнях і травмах, - запалення, інфекція та сепсис - були представлені як цілісна система. Сучасні уявлення про патогенез запалення дозволяють стверджувати, що ця реакція для всіх видів ушкоджень єдина і, більше того, необхідна для відновлення організму після перенесеної операції або травми. Це з повною очевидністю довели численні експерименти, у яких тим чи іншим способом відключали запальну відповідь на незначну рану м'яких тканин у піддослідної тварини. Якщо контрольній групі всі піддослідні змогли самостійно подолати наслідки поранення, то досвідченій групі всі тварини загинули.

У сучасних уявленнях про інфекційний процес сьогодні, як і раніше, немає остаточної ясності. Попадання мікроорганізмів у раневий канал призводить до мікробного забруднення, проте численні роботи під час Великої Вітчизняної війни, різних локальних конфліктів, досвід хірургів мирного часу доводять, що мікрофлора, що забруднює рану, що колонізує її (вегетирує в рані) і викликає інфекційний процес. концепції. Тільки надвисокі дози мікроорганізмів, коли їх кількість перевищує 10 6 на 1 г тканини, що потрапляють у рану в ході експериментального зараження або, наприклад, у клінічній практиці при пораненнях лівої половини товстоїкишки, здатні одразу подолати захисні бар'єри макроорганізму. На щастя, такі випадки дуже рідко спостерігають на практиці. Необхідність диференціювання мікробного забруднення, мікрофлори рани та мікрофлори, що викликає інфекційний процес, слід особливо виразно усвідомлювати при аналізі даних мікробіологічного дослідження раневого виділення, а також при аналізі причин розвитку інфекційних ускладнень.

За сучасного підходу до розуміння патогенезу сепсису його визначають як системну запальну реакцію на інфекційний процес. Таке трактування викликає часом неоднозначну реакцію. Насправді, кожне пошкодження супроводжується запаленням на місцевому та системному рівні (ознаки системного запалення).

Запалення є необхідний компонент репаративної регенерації, без якого процес загоєння неможливий. Проте за всіма канонами сучасного трактування сепсису його слід розглядати як патологічний процес, з яким треба боротися. Цю колізію добре розуміють усі провідні фахівці з сепсису, тому в 2001 р. була спроба розробки нового підходу до лікування сепсису, по суті своєї теорії Р. Бона, що продовжує і розвиває. Цей підхід отримав назву "концепція ПІРО" (PIRO - predisposition infection response outcome). Літера П позначає схильність (генетичні фактори, що передують хронічні захворювання і т.д.), І - інфекцію (вид мікроорганізмів, локалізацію процесу тощо), Р - результат (вихід процесу) та О - відповідь (характер відповіді різних систем організму на інфекцію). Таке трактування видається досить перспективним, проте складність, гетерогенність процесу та надзвичайна широта клінічних проявів не дозволили до цього часу уніфікувати та формалізувати.зазначені ознаки. Розуміючи всю обмеженість трактування, запропонованої Р. Боном, його широко використовують виходячи з двох уявлень.

По-перше, безсумнівно, важкий сепсис - результат взаємодії мікроорганізмів і макроорганізму, що спричинив порушення функцій однієї чи кількох провідних систем життєзабезпечення, що визнають усі вчені, які займаються цією проблемою.

По-друге, простота і зручність підходу, що використовується в діагностиці важкого сепсису (критерії системної запальної реакції, інфекційний процес, критерії діагностики органних порушень) дають можливість виділяти більш-менш однорідні групи хворих.

Використання такого підходу дозволило на сьогоднішній день позбутися таких понять, що неоднозначно визначаються, як «септицемія», «септикопіємія», «хроніосепсис», «рефрактерний септичний шок».

Найважливішими досягненнями практичної реалізації підходу до розуміння сепсису, запропонованого Р. Боном, стало отримання об'єктивних даних з епідеміології сепсису, які вперше показали, що частота важкого сепсису перевищує частоту інфаркту міокарда, а летальність при важкому сепсисі перевищує.

Не менш, а, можливо, найважливішим практичним результатом застосування зазначеного підходу стала розробка науково обгрунтованих методів лікування важкого сепсису з урахуванням принципів клінічної епідеміології і доказової медицини. Барселонська декларація, яка об'єктивно визначила алгоритми лікування хворих з тяжким сепсисом, дозволила значною мірою нівелювати численні спекуляції щодо застосування різних методів для лікування сепсису. Так, зокрема, не отримали підтвердження багато з запропонованих методів імунокорекції, що надзвичайно широко використовуються у вітчизняній.медичної практики. Єдиний метод, який отримав теоретичне обґрунтування для імунокорекції при сепсисі, - пасивне імунозамінне лікування. Проведені клінічні випробування виявили

суперечливі дані при використанні IgG, що не дозволяє рекомендувати g
його препарати з цією метою. Єдиний, що отримав доказову базу ц
метод – використання збагачених імуноглобулінів, що містять IgG, IgM, IgA.

Використання широко поширених в Україні методів екстракорпоральної гемокорекції (гемодіалізу або продовженої гемофільтрації) показано лише при лікуванні ГНН.

Як один із важливих напрямів розвитку позитивних тенденцій у лікуванні важкого сепсису можна назвати імунофізіологічний підхід, орієнтований на взаємодію генетично детермінованих медіаторів індивідуальної системної запальної відповіді.

Йдеться не про математично вивірений баланс прозапальних і компенсаторних протизапальних цитокінів, а про взаємодію в єдиному процесі медіаторів, які здійснюють стимулюючу, інгібуючу, лігантну, ад'ювантну, а іноді й детермінуючу дію. Тут, мабуть, доречно згадати судження, що дісталося нам від минулого століття, про те, що життя - це «симфонія, яку виконує оркестр інструментів-медіаторів». Кожному з інструментів у партитурі прописано свою музичну партію, а разом вони створюють синхронне поліфонічне звучання. Тоді народжується диво, що поєднує творчий початок композитора, творчу інтерпретацію диригента та творче індивідуальне сприйняття слухача. Системної запальної реакції приділяється кульмінаційна частина «симфонії життя», її апофеоз. Можливо, таке образне порівняння полегшить розумінняімунофізіології індивідуального системного інфекційного запалення, з одного боку, та патогенезу сепсису – з іншого.