Серцево-легенева реанімація новонароджених
Серцево-легенева реанімація новонароджених
В даний час оцінка за шкалою Апгар як критерій для показань до реанімації підлягає перегляду, проте оцінювати ефективність реанімації та динаміку за вказаною шкалою цілком допустимо. Справа в тому, що для отримання кількісної оцінки стану новонародженого треба чекати цілу (!) хвилину, тоді як реанімаційні заходи повинні бути розпочаті в перші 20 с, а до кінця 1 хвилини слід дати оцінку за шкалою Апгар. Якщо вона становитиме менше 7 балів, то надалі слід проводити оцінку кожні 5 хвилин, поки стан не оцінюватиметься у 8 балів (Г. М. Дементьєва з співавт., 1999).
Слід зазначити, що алгоритми проведення реанімаційних заходів залишаються переважно такими ж, як і у дорослих. Однак у виконанні окремих прийомів є відмінності, зумовлені анатомо-фізіологічними особливостями новонароджених.
Реанімаційні заходи (принципи А, В, С за П. Сафаром) полягають у наступному:
- Забезпечення прохідності дихальних шляхів;
- відновлення та підтримання гемодинаміки.
При виконанні принципу А забезпечується правильна позиція новонародженого, відсмоктування слизу або навколоплідних вод із ротоглотки та трахеї, інтубація трахеї.
Виконання принципу передбачає різні прийоми тактильної стимуляції зі струменевою подачею кисню через маску, проведення штучної вентиляції легень.
Виконання принципу С передбачає непрямий масаж серця та медикаментозну його стимуляцію.
Серцево-легенева реанімація новонароджених - штучна вентиляція легень
Проведення ШВЛ необхідно у тому випадку, якщо дитина не відгукується на тактильну стимуляцію, при збереженні брадикардії та патологічних типівдихання. Вентиляцію під позитивним тиском можна проводити за допомогою спеціальних дихальних мішків (мішок Амбу), масок або ендотрахеальної трубки. Особливістю мішків є наявність клапана скидання зазвичай при тиску, що перевищує 35-40 см вод. ст. Дихання проводиться з частотою 40-60 хв. Важливо забезпечити перші 2-3 вдихи з тиском 40 см вод. ст. Це має забезпечити хороше розправлення легень, реабсорбцію лімфатичної та кровоносної систем внутрішньоальвеолярної рідини. Подальші вдихи можна здійснити з піковим тиском 15-20 см вод. ст.
При відновленні ефективної серцевої діяльності (100 ударів на хв) і спонтанного дихання вентиляцію можна відключити, залишивши тільки оксигенацію.
Якщо спонтанне дихання не відновлюється, вентиляцію слід продовжувати. Якщо частота серцевих скорочень має тенденцію до збільшення (до 100-120 за хв.), то ШВЛ слід продовжити. Наявність стійкої брадикардії (менше 80 хв) є показанням до проведення ШВЛ.
Враховуючи можливість перерозтягнення киснево-повітряної сумішшю шлунка з подальшою аспірацією, необхідно ввести шлунковий зонд і тримати його відкритим.
Дуже важливий при інтубації трахеї правильний підбір діаметра трубки інтубації. При масі тіла менше 1000 г – 2,5 мм; 1000-2000 г – 3,0 мм; 2000-3000 г – 3,5 мм; більше 3000 – 3,5-4 мм. Сама інтубація повинна мати максимально щадний характер і бути закінченою протягом 15-20 секунд. Слід пам'ятати, що маніпуляції у сфері голосових зв'язок можуть супроводжуватися небажаними вагальними рефлексами. У разі ми будемо описувати їх, т.к. вони докладно висвітлені у спеціальних посібниках.
Серцево-легенева реанімація новонароджених - непрямий масажу серця
Непрямий масажсерця здійснюється через 15-30 з після початку проведення ШВЛ або інгаляції кисню, якщо частота серцевих скорочень становить 80 хв. і не має тенденції до нормалізації.
Для проведення масажу серця дитини краще укласти на тверду поверхню з невеликим валиком під плечима для створення помірного розгинання. Точка тиску на грудину знаходиться на перетині міжсоскової лінії та серединної лінії, але пальці повинні розташовуватись трохи нижче, не закриваючи знайдену точку. Глибина занурення грудини 1-2 див. Частота натискань на грудну клітину має витримуватися не більше 120 за хвилину. Кількість вдихів повинна становити 30-40 за хв., співвідношення вдихів до натискань на грудну клітину становить 1:3; 1:4.
Для здійснення непрямого масажу серця у новонароджених (і саме у них) запропоновано 2 способи.
При першому способі 2 пальця руки (зазвичай вказівний і середній) збожеволіють на точку тиску, а долоня іншої руки підкладає під спину дитини, створюючи, таким чином, протитиск.
Другий спосіб полягає в тому, що великі пальці обох рук розташовані поруч у точці тиску, а решта пальців обох рук розташовується на спині. Цей спосіб більш кращий, оскільки меншою мірою викликає втому рук персоналу.
Кожні 30 с слід контролювати частоту серцевих скорочень і якщо вона менша за 80 скорочень за хв., слід продовжувати масаж з одночасним введенням медикаментозних препаратів. Якщо має місце збільшення частоти скорочень, то медикаментозної стимуляції можна відмовитися. Медикаментозна стимуляція показана також за відсутності серцебиття після 30 з вентиляції під позитивним тиском 100% киснем.
Серцево-легенева реанімація новонароджених - введеннялікарських препаратів
Для введення лікарських препаратів використовується пупкова вена через катетер та ендотрахеальну трубку. Слід пам'ятати, що катетеризація пупкової вени є загрозливим чинником ризику розвитку септичних ускладнень.
Адреналін готують у розведенні 1:10000 (1мг/10мл), набирають у шприц 1 мл і вводять внутрішньовенно або через інтубаційну трубку в дозі 0,1-0,3 мл/кг. Зазвичай дозу, що вводиться в трубку інтубації, збільшують в 3 рази, при цьому обсяг розводять фізіологічним розчином і швидко вводять в просвіт трубки.
Якщо частота серцевих скорочень через 30 с не досягає 100 ударів на хв, слід повторювати введення кожні 5 хв. Якщо у дитини запідозрена гіповолемія, протягом 5-10 хвилин вводять препарати, що заповнюють судинне русло: ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, 5% альбуміну в загальній дозі до 10 мл/кг маси тіла. Відсутність ефекту цих заходів є показанням до введення гідрокарбонату натрію з розрахунку 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% розчину) зі швидкістю 1 ммоль/кг/хв. Якщо ефекту не виявляється, відразу після закінчення інфузії слід повторити весь зазначений обсяг допомоги.
Якщо є підозри на наркотичну депресію дихання (введення морфіноподібних препаратів під час наркозу, мати-наркоманка, яка прийняла перед пологами наркотики), потрібно введення антидоту налоксону в дозі 0,1 мг/кг маси тіла. Дитина повинна перебувати під моніторним контролем у зв'язку з тим, що після закінчення дії антидоту (1-4 години) можливе повторне пригнічення дихання.
Специфіка проведення реанімаційних заходів новонароджених
Реанімаційні заходи закінчуються у разі, якщо протягом 20 хв. зірвалася відновити серцеву діяльність.
Під час проведення реанімаційних заходів особливу увагу слід приділяти підтримці теплового режиму, т.к. навіть в умовах звичайного теплового режиму в пологовому залі (20-25 ° С) відразу після народження температура тіла знижується на 0,3 ° С, а в прямій кишці - на 0,1 ° С за хв. Охолодження може викликати навіть у доношених новонароджених метаболічний ацидоз, гіпоглікемію, порушення з боку дихання та затримку у його відновленні.