Що приховує рідина, або розгадано плеврит, ВД «Практика»

Опубліковано Редакція у 3/21/13 • Категорії Без рубрики

Сучасні діагностичні технології - це те, що скорочує час на постановку точного діагнозу, а алгоритми та стандарти ведення хворих дозволяють вибрати правильне лікування. Однак, у медичній практиці нерідкі випадки, коли постановка діагнозу, визначення його причин має свої особливості. Таким є «плеврит» – запальне ураження плеври з накопиченням рідини. Про помилки, що часто зустрічаються при веденні хворих з плевритами та шляхи їх вирішення, ми поговорили із заслуженим лікарем України та РТ, головним спеціалістом-фтизіатром МОЗ РТ, завідувачем кафедри фтизіатрії та пульмонології КДМА, професоромРавілем Шамиловичем Валієвим.

— Які помилки найчастіше припускаються лікарі загальної практики, терапевти при постановці діагнозу «плеврит»?

— Насамперед, слід зазначити, що під діагнозом «плеврит» ховається досить велика група захворювань, які призводять до утворення випотів у плевральну порожнину. Сам собою плеврит — це запалення плеври. Однак у ряді випадків, наприклад за наявності серцево-судинних захворювань, плеврит характеризується наявністю випотів у плевральній порожнині, але без запалення. Тому будь-який випадок, у якому виявлено випіт у плевральну порожнину, на жаль, лікарі називають «плевритом». Безумовно, як самостійний діагноз він практично ніколи не зустрічається, за винятком одного – «мезотеліома плеври». Синдром випоту у плевральну порожнину є ускладненням різних груп захворювань. Можна сміливо сказати, що плеврит — це збірне поняття, як поняття «болі». Тобто, причин виникнення дуже багато. Дуже частою помилкою вважається постановка діагнозу «плевропневмонія» за наявності випоту в плевральнійпорожнини. Такого діагнозу у класифікації вже давно немає. Поразка плеври може бути і без випоту. У кожного конкретного пацієнта кількість випоту також може бути різною. Чому так відбувається — наука поки що безсила відповісти на це запитання.

— Які методи чи яскраво виражені симптоми можуть допомогти визначити наявність рідини?

— Визначити наявність випоту у плевральній порожнині досить легко навіть клінічними методами. Лікар, який кваліфіковано обстежує хворого, може швидко визначити наявність рідини у плевральній порожнині декількома способами. Необхідно зробити перкусію, аускультацію (за наявності рідини у хворого буде ослаблення дихання з ураженого боку), і голосове тремтіння (якщо у хворого воно ослаблене з ураженої сторони, отже, є рідина, яку необхідно евакуювати).

— Якому діагностичному методу дослідження варто довіряти? Чи це залежить від конкретного випадку?

— З деяких причин лікарі відправляють хворого на рентген, забуваючи про менш небезпечний у плані опромінення метод дослідження — УЗД. Більш того, метод ультразвукового дослідження дозволяє встановити крапки для пункції, визначити приблизну кількість рідини в плевральній порожнині. Рентгенівський знімок не дасть повної інформації про обсяги та причини утворення випоту. Рентгено-комп'ютерна томографія (РКТ) - також один із достовірних методів дослідження, що дозволяє надати фахівцеві потрібну інформацію. Але в тому випадку, якщо рідина стискає легеню, цей метод не буде достатньо точним. Безумовно, після видалення рідини за допомогою РКТ картина захворювання часто проясниться, але лікареві завжди важливо пам'ятати про пацієнта — опромінення не нешкідливе для організму людини. УЗД по всіх параметрах найбільш підходящийдіагностичний метод на початковому етапі, оскільки високі показники достовірності інформації, доступність та найменша витратність порівняно з іншими – ці переваги мають стати визначальними. Проведення РКТ-дослідження необхідне лише в тому випадку, якщо лікар вважає, що випіт пов'язаний із патологією середостіння або легень.

— Чи важливим є питання часу при постановці діагнозу та початку лікування?

- Безперечно. Сьогодні є чудові можливості для своєчасної діагностики. Проте дуже часто лікарі загальної практики та терапевти роблять грубі помилки: знаходять рідину, госпіталізують хворого до стаціонару, у лікуванні застосовують антибіотики та чекають, коли розсмокчеться рідина. Пневмонія, звичайно, може розсмоктатися за два тижні лікування, але причина виникнення так і залишиться нез'ясованою. Час — дуже важливий фактор, оскільки рідина може бути обумовлена за два дні. А це говорить про те, що доведеться робити кілька крапок для пункції. Іноді рідина обумовлюється так, що акуратно видалити її, не ушкоджуючи легеня неможливо. Якщо вчасно не видалити рідину, може призвести до виникнення бронхоплеврального або торакального свища. У цьому випадку вирішити проблему випоту без оперативного втручання неможливо, проте висока травматичність операції не дозволяє виконати її кожному пацієнтові, який її потребує. Від того, наскільки швидко здійснено евакуацію рідини залежить якнайшвидше встановлення діагнозу, до того ж є можливість уникнути подальших функціональних порушень. Зрештою, якщо запустити ситуацію, може виникнути плеврогений цироз легені. А це вже інвалідизація пацієнта. На жаль, лікарі загальної практики та терапевти часто не вміють здійснювати плевральну пункцію. За великим рахунком, це амбулаторнапроцедура, яку вони мають виконувати самостійно. Але не варто забувати, що лікар повинен діяти згідно з тими алгоритмами та стандартами, які вироблені.

— Чи можете ви озвучити алгоритм та стандарти ведення таких хворих?

— Стандартів ведення ускладнень немає, є стандарти ведення хворих. А ми вже з'ясували, що випіт — це лише наслідок, причин може бути багато.