Що відомо про ризик захворювання на ІХС
Видавництво Знання 10/88
Інфаркт міокарда: профілактика первинна та вторинна
Що відомо про ризик захворювання на ІХС
Фактори ризику атеросклерозу вивчалися особливо протягом двох останніх десятиліть практичними лікарями та вченими-кардіологами. Деякими закордонними фахівцями виділялося та пропонувалося для обліку навіть понад 200 різних факторів ризику атеросклерозу. Однак найбільше значення та поширення у всьому світі набули 9 факторів ризику атеросклерозу (ішемічної хвороби серця).
У тому числі артеріальна гіпертонія — найважливіший ФР. Серед осіб чоловічої статі з артеріальною гіпертонією атеросклероз розвивається у 2-2,5 рази частіше, що доводить вагомість та значення цього фактора ризику. Характерно, що завзята і стійка артеріальна гіпертонія, що виникла навіть у молодих пацієнтів, закономірно і досить швидко призводить до розвитку у них атеросклерозу. Недарма давно вже існує серед лікарів афоризм: «Склероз слідує за гіпертонією як тінь». Досвід показав, що ефективне усунення артеріальної гіпертонії або зниження її частоти та рівня суттєво знижує захворюваність на атеросклероз та ішемічну хворобу серця.
Ліпопротеїдні комплекси різняться залежно від їхньої питомої ваги чи щільності. Так, альфа-холестерин відноситься в основному до ліпо-протеїдів високої щільності (ЛПЗЩ), а бета-холестерин - до ліпопру від видів, низької і дуже низької (ЛПНЩ і ЛПДНЩ). Сьогодні в лабораторіях при клініках, лікарнях, поліклініках, діагностичних центрах, при масових обстеженнях робітників.бета-ХС (за співвідношенням та рівнем ліпопротеїдів низької та високої щільності). Фактором ризику атеросклерозу (і ІХС) є виявлення високого (вищого за верхню межу норми) рівня загального холестерину і, що особливо показово, підвищеного рівня бета-холестерину (високого рівня ЛПНГ та ЛПДНЩ). Вельми інформативний індекс (або коефіцієнт) атерогенносги, що представляє собою відношення суми атерогенних ліпопротеїдів (ЛПНЩ + ЛПДНЩ) до рівня антиатерогенних ліпопротеїдів (ЛПЗЩ). Якщо співвідношення це в межах 1-2 (коли сума атерогенних ліпопротеїдів дорівнює або нерізко перевищує рівень захисних ліпопротеїдних комплексів), то атеросклероз практично не розвивається (або не прогресує). Якщо показник цей вище 4, а тим більше вище 5-6, ризик розвитку або прогресування атеросклерозу дуже високий.
Багаторічні спостереження показали, що при високому рівні індексу атер. у можливості розвитку ІХС та, зокрема, інфаркту міокарда істотні.
Куріння тютюну. Згубна звичка багатьох людей до куріння активно та виключно шкідливо діє багатьма шляхами, викликаючи швидкий розвиток та прогресування атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, веде до інфаркту міокарда. У ряді країн, наприклад у США, внаслідок цілеспрямованої пропаганди, правильно сприйнятої широкими верствами населення, різко скоротилося число курців (до 33% серед молодих чоловіків, що приблизно вдвічі нижче за рівень, що відзначався десятиліття тому). І паралельно із цим достовірно знизився рівень щорічної смертності населення від серцево-судинних захворювань, зокрема від ІХС та інфаркту міокарда. Кардіологи цілкомобґрунтовано пояснюють зниження смертності від серцево-судинних захворювань, зокрема від ІХС та ІМ, насамперед різким скороченням тютюнопаління. Цілком реальні можливості досягти великих успіхів у боротьбі з ІХС та ІМ за винятком цього фактора ризику.
Малорухливий спосіб життя. Ні! достатність фізичної активності не-] спроста називають хворобою століття. На-: скільки ж поширений сьогодні фактор гіпокінезії серед наших людей, зокрема серед наукової та технічної інтелігенції?
Нещодавно (1987 р.) ми проаналізували поширеність різних факторів ризику ІХС, зокрема! гіподинамії серед працівників великого, науково-технічного комплексу. Виявилося, що близько 90% обстежених ведуть малорухливий спосіб життя; До них відносили тих, хто має фізичне навантаження (фізична робота на виробництві та в побуті, ходьба, фізичне тренування та спорт) менше 1,5 год на день або менше 10 год на тиждень. А це вкрай малий і свідомо недостатній рівень фізичної активності. Примітно, що серед обстежених близько 30% проводили регулярно ранкову гімнастику, проте в переважній більшості з них вона була недостатньою (протягом 5—7 хв) і, як визнавали самі обстежені, проводилася як би для самовиправдання і самозаспокоєння, а не як серйозний профілактичний захід, здатний згладити чи компенсувати дію фактора гіпокінезії.
Надлишкова маса тіла - фактор, часто як наслідок багатьох видів порушень обміну речовин або здорового способу життя (така ж низька фізична активність, неправильне і надлишкове харчування, вживання алкогольних напоїв), у свою чергу, може стати причиною порушення обміну, підвищуючи ризик розвитку ІХС і інфаркту міокарда Наприклад, поява та наростання ожиріння наводитьдо дуже глибоких порушень обміну холестерину (зокрема, утилізації, видалення холестерину з крові, згоряння його використання на енергетичні цілі).
Це швидко веде до зростання рівня загального холестерину в крові (гіперхолестеринемії), атерогенних ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності.
Доведено також, що ІМТ різко збільшує ризик розвитку артеріальної гіпертонії: підраховано, що якщо маса тіла, яка встановилася у жінок до 25 років, більше не наростала, а залишалася десятиліттями стабільною, артеріальна гіпертонія виникала в 5 разів рідше.
Часті психоемоційні стреси та деякі індивідуальні особливості поведінки. Психоемоційна напруга і перенапруга як безпосередній зовнішній поштовх, що провокує інфаркт міокарда, найчастіше очолює клінічну статистику, перевищуючи за частотою фактор фізичного перенапруги в 2-3 рази. Тяжкий психоемоційний стрес внаслідок викиду в кров великої кількості біологічно активних речовин — катехоламінів супроводжується різким підвищенням потреби серцевого м'яза в кисні, що за наявності вираженого склерозу коронарних судин та сильно зниженого коронарного резерву вже само по собі є загрозливим інфарктогенним фактором. Додамо до цього різке порушення при стресі в обміні жирів та ліпо-протеїдів, зрушення у системі мікроциркуляції (з підвищенням агрегації клітин крові), виникнення підвищеної загрози тромбоутворення у коронарних судинах.
Існує статистика частоти ішемічної хвороби серця та інфаркту міокарда у різних виробничих та професійних групах працівників, що цілком підтверджує залежність ступеня ризику розвитку інфаркту міокарда від частоти психоемоційних стресів.
Цукровий діабет такожналежить до достовірних та значимих факторів ризику атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, зумовлюючи глибокі розлади обміну речовин із характерним підвищенням загального холестерину крові та ліпопротеїдів, зниженням захисних ліпотропних факторів. З іншого боку, від початку розвитку цукрового діабету формується особливий вид ураження судинної стінки дрібних і великих артеріальних судин (діабетичні мікро-імакроангіопатії). Так виникають умови для швидкого розвитку атеросклерозу (що протікає у хворих на цукровий діабет важко), а при ураженні коронарних судин серця прогресує ішемічна хвороба серця, з'являється і підвищений ризик виникнення інфаркту міокарда. Багаторічні спостереження над великими групами хворих на діабет показують, що серцево-судинні захворювання (насамперед ІХС) виникають у них у 2-3 рази частіше, ніж у осіб того ж віку, які не страждають на цю хворобу.
Алкоголь збільшує ризик захворювання на ІХС та інфарктом міокарда багатьма шляхами. Так, повторні прийоми алкоголю, пияцтва та алкоголізму закономірно викликають зростання рівня холестерину та атерогенних ліпопротеїдів у крові, будучи доведеним фактором ризику щодо артеріальних гіпертоній. Алкоголь — токсичний агент, що ушкоджує клітини серцевого м'яза, порушує роботу ферментного апарату цих клітин, внаслідок чого робота, що виконується серцем, стає ніби неекономною, марнотратною: на одиницю роботи, що виконується серцевим м'язом, необхідно на 20—50 %, а то й більше збільшити доставку кисню. Це не може не стати причиною кисневого боргу, дефіциту кисню в серцевому м'язі (ішемії), особливо під час фізичної роботи, будь-яких авральних навантажень. Нарешті, пияцтво та алкоголізм глибоко засмучують управління та координацію функційсерцево-судинного апарату, що ще більше дезорганізує роботу серця, блокує захисні механізми, послаблює саморегуляцію і опір по відношенню до ІХС.
Насправді все це має цілком точні і достовірні докази. Спеціальні дослідження патологоанатомів на розтинах показали, що у молодих людей, що систематично вживають алкоголь (до 40 років), у значній більшості випадків розвинувся різко виражений коронарний атеросклероз. Середня тривалість життя чоловіків - п'яниць і алкоголіків на 10-15 років менша, ніж у чоловіків, які не п'ють, причому передчасно обривається життя п'яниці в основному з двох причин - або від травм та інших видів насильницької смерті, або це раптова серцева (або коронарна) смерть.
Світова статистика показує, що ризик раптової коронарної смерті у всіх вікових групах чоловіків і жінок багаторазово вищий серед осіб, які вживають алкоголь, особливо серед алкоголіків. Давно помічено явний зв'язок інфарктів міокарда у молодих пацієнтів із попередніми алкогольними ексцесами, у зв'язку з чим обґрунтовано вважати гостре алкогольне сп'яніння (отруєння) провокуючим фактором, безпосереднім поштовхом, що веде до формування інфаркту міокарда.
Обтяжена ІХС спадковість. Доведено генетичну детермінованість (передумовленість) низки особливостей та порушень ліпідного обміну, розвитку генетично обумовлених гіперхолестеринемій та гіперліпопротеїдемій, таких найважливіших факторів ризику ІХС, як артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, ожиріння (надлишкова маса тіла). У цьому велику роль грає спадкова обумовленість змін судинної системи (наприклад, деяких анатомічних особливостей коронарних судин), нервово-ендокринної регуляції.
Існують клінічні методи виявлення обтяженої ІХС спадковості. Найпростіший спосіб її з'ясування - розпитування обстежуваного про наявність у найближчих родичів (батька, матері, діда, бабусі) атеросклерозу або ішемічної хвороби, інфаркту міокарда або судинних захворювань мозку віком до 65 років. Наявність таких в одного, а тим більше двох і більше із зазначених родичів може розглядатися як підтвердження обтяженої спадковості. Серед осіб молодше 50 років ІХС відзначається у 12 разів частіше у групі хворих із: спадковою обтяженістю. Як бачимо, вагомість генетичного фактора ризику дуже наочна.
Значення 9 найважливіших чинників ризику ішемічної хвороби серця та інфаркту міокарда може бути оцінено хіба що окремо. Насправді часто поєднуються і комбінуються в певних людей одночасно 2— 3 чи кілька чинників ризику, і це створює загрозливу загалом картину.