Симптоми злоякісних пухлин порожнини носа та придаткових пазух
Ми вважаємо, що в клінічній практиці пухлини порожнини носа слід поділяти на доброякісні та злоякісні. Залежно від генезу вони бувають епітеліальні, сполучнотканинні, неврогенні. Змішані пухлини, які спостерігаються в порожнині носа вкрай рідко, не відрізняються мікроскопічною будовою від аналогічних новоутворень малих слинних залоз порожнини рота і повинні ставитися до доброякісних пухлин. Циліндрому порожнини носа завжди має деструктивне зростання і тому віднесена нами до епітеліальних злоякісних пухлин. У цій галузі циліндри майже ніколи не протікають 5-8 років, як це іноді спостерігається в привушній слинній залозі, де вони нагадують за своєю течією доброякісні пухлини. Така течія циліндром привушної слинної залози спостерігається майже в 20% випадків, тому вони віднесені нами до проміжної групи на відміну від циліндра порожнини носа. Тонзилярні пухлини, що спостерігаються зазвичай в глотці і мають високі злоякісні властивості, в порожнині носа протікають менш злоякісно. Про це пише також Н. А. Карпов. З цієї причини для порожнини носа тонзилярні пухлини ми в самостійну групу не виділяємо і вважаємо, що в цій галузі вони протікають приблизно так само, як меланобластома та естезіоневвробластома, якщо навіть не менш злоякісно.
Для визначення поширеності первинної пухлини (Т) необхідно пам'ятати, що анатомічними частинами порожнини носа умовно вважаються медіальна та латеральна стінки, дно та склепіння головної порожнини, а для придаткових пазух носа (верхньощелепної, лобової та основної) – кожна з їх стінок.
Визначення ступеня регіонарного метастазування злоякісних пухлин порожнини носа та придаткових пазух може бути зроблено за загальними принципами для новоутвореньголови та шиї. Однак тут ми вже можемо відзначити, що регіонарне метастазування злоякісних пухлин цієї області порівняно з аналогічними новоутвореннями інших відділів верхніх дихальних шляхів та органів ротової порожнини спостерігається значно рідше. Відтік лімфи від тканин порожнини носа та придаткових пазух здійснюється в основному в заглоткові та у верхні глибокі шийні лімфатичні вузли. З передніх відділів лімфа відтікає у підщелепні лімфатичні вузли. Від тканин верхньощелепної пазухи лімфа відтікає також до привушних лімфатичних вузлів.
У ранніх стадіях процес дуже часто протікає безсимптомно або супроводжується ознаками, на перший погляд невинними і спостерігаються при інших неонкологічних захворюваннях. Тому на лікування хворі зазвичай надходять до стаціонару через кілька місяців після початку захворювання. У цей період відзначаються вже явні симптоми раку носа та придаткових порожнин. Цих симптомів досить багато, але найчастіше спостерігаються такі: порушення носового дихання (одностороннє), припухлість обличчя, гнійні виділення з носа, біль.
При злоякісних пухлинах порожнини носа одностороннє, утруднене носове дихання розвивається у різні періоди від початку розвитку новоутворення та залежить від його вихідної локалізації та напрямки зростання. Перш за все цей симптом з'являється при пухлинах клітин решітчастого лабіринту та в ділянці середнього носового ходу. При новоутвореннях гайморової пазухи утруднене носове дихання розвивається після випинання внутрішньої стінки, її проростання та виконання пухлинними масами носових ходів. Тому в таких випадках, перш ніж розвивається порушення носового дихання, зазвичай спостерігається посилення секреції слизової оболонки носа внаслідок подразнення її пухлиною, потімз'являються сукровичні або з домішкою виділення крові. Надалі в міру розвитку запалення слизової оболонки та проростання пухлини, як правило, інфікованої, що відокремлюється з носа стає слизово-гнійним. Ці симптоми нерідко є причиною звернення хворого до лікаря. Часто утруднене носове дихання розвивається досить пізно, коли зруйновано стінки гайморової пазухи. У разі все залежить від напрямку зростання пухлини.
Раннє розвиток утруднення носового дихання при злоякісних пухлинах клітин решітчастого лабіринту та середнього носового ходу в порівнянні з іншими локалізаціями пухлин носа та придаткових пазух пов'язане, мабуть, з порушенням фізіології носового дихання. Дослідженнями фізіологів встановлено, що в носовій порожнині повітря, що вдихається, спочатку спрямовується вгору, а потім до хоанів.
У випадках, коли в області верхньої щелепи відзначаються болі нез'ясованої етіології, що не зникають під впливом лікування, слід пам'ятати про можливий розвиток злоякісного новоутворення. При цьому слід мати на увазі, що в ранніх стадіях болі зазвичай не є інтенсивними, головний біль не має певної локалізації на стороні розташування пухлини і супроводжується почуттям тяжкості в голові. При поширеному процесі болі стають сильними (хворі пов'язують із наявністю припухлості особи) і иррадиируют в оточуючі органи.
Крім описаних симптомів та ознак, зустрічаються й інші: кровотеча з носа, екзофтальм та сльозотеча; проростання пухлини в рот, збільшення регіонарних шийних лімфатичних вузлів. Ці симптоми є ознаками поширеності пухлинного процесу.
За клінічним перебігом злоякісних пухлин порожнини носа та придаткових пазух потрібно прагнути визначити основненапрямок зростання новоутворення. Це допомагає скласти судження про прогноз та намітити найбільш раціональний метод лікування. Ракові пухлини слизової оболонки порожнини носа схильні поширюватися в придаткові пазухи, зберігаючи загальний напрямок зростання у бік мозку. Порівняно рідко доводиться спостерігати хворих із злоякісними пухлинами порожнини носа, у яких розростання новоутворення виходило б із ніздрі.
При злоякісних пухлинах верхньощелепної пазухи певні симптоми поряд з рентгенологічною картиною допомагають визначити локалізацію процесу та основний напрямок її зростання. Так, припухлість щоки здебільшого вказує на те, що рак верхньощелепної пазухи виходить із передньо-зовнішньої її стінки. При локалізації процесу у верхній частині передньо-бічної стінки припухлість визначатиметься трохи нижче зовнішнього кута ока або зміщуватиме очне яблуко догори. При розташуванні пухлини в нижній частині передньо-бічної стінки припухлість визначається в області рота або щоки. Виявлення пухлини з боку твердого піднебіння та альвеолярних країв верхньої щелепи або зміна склепіння неба та рухливість зубів повинні навести на думку про локалізацію процесу на нижній стінці пазухи.
З описаної картини основних напрямів зростання злоякісних пухлин верхньощелепної пазухи видно, що симптоми ураження верхньо-внутрішніх областей пазухи зовсім інші, ніж при локалізації новоутворення нижньопередньої частини. Крім того, перші відрізняються тяжкістю клінічного перебігу, найгіршим прогнозом і вимагають іншого методу лікування. Тому пропозиція Ohngren виділяти передньо-нижню та задньо-верхню локалізації пухлин має велике практичне значення. Умовно ці області Ohngren розділив лінією, що йде від внутрішнього кута ока до кута.нижньої щелепи. Перелічені положення, так само як і підрозділ пухлин на внутрішні і бічні вертикальної лінії через зіницю або топографо-анатомічні градації пухлин Т. П. Іоаннідіс, неодмінно повинні враховуватися при розробці сучасної класифікації пухлин верхньощелепної пазухи. З цієї точки зору безперечний інтерес представляють пропозиції Huet і Stefani та їх численні схематичні малюнки, що ілюструють поділ верхньощелепної пазухи на три поверхи та сім анатомічних частин. Такий підрозділ може значно полегшити розробку та використання класифікації за системою TNM для злоякісних новоутворень порожнини носа та придаткових пазух.
У нашій країні використовується класифікація раку верхньої щелепи на стадіях, наведена у збірнику інструкцій.
Перша стадія. Пухлина обмежена межами гайморової порожнини без деструкції кісткових стінок. Метастазів у лімфатичні вузли немає.
Друга стадія. Пухлина переходить на кісткові стінки гайморової порожнини, викликаючи вогнищеву деструкцію, але не виходячи за межі порожнини. Клінічно метастази не визначаються.
Третя стадія , а) Пухлина гайморової порожнини виходить за межі її кісткових стінок і проникає в порожнину рота, носа або гратчастий лабіринт, очницю, крилопіднебінну ямку; б) Пухлина меншого розміру, але з наявністю метастазів у регіонарних лімфатичних ).
Четверта стадія, а) Пухлина поширюється далеко за межі гайморової порожнини, проростаючи або виразкуючись на шкірі обличчя, переходить на вилицю, другу щелепу, вростаючи в носову порожнину, орбіту або крилопіднебінну ямку. Виражені нерухомі метастази, що іноді розпадаються, в лімфатичних вузлах підщелепної області і шиї. б) Пухлина менших розмірів,з нерухомими регіонарними чи віддаленими метастазами.
Наведена класифікація раку верхньої щелепи в останні роки переглядається, до неї вносяться суттєві доповнення у зв'язку з розробкою класифікації злоякісних пухлин порожнини носа та придаткових пазух.