Синдром Грудного Виходу Лікування у Києві
КОМПРЕСІЙНИЙ СИНДРОМ ВЕРХНЬОЇ АППЕРТУРИ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ (Thoracic Outlet sindrom)
Болі у верхній кінцівці та плечовому поясі можуть бути обумовлені здавленням нервово-судинного пучка різними щільними структурами (кістки, зв'язки, м'язи) в апертурі грудної клітки. Оскільки судинно-нервовий пучок проходить у тісному просторі між ключицею та першим ребром, а також сходовими м'язами на шиї, то при будь-якому патологічному відхиленні в них може відбуватися здавлення судин чи нервів. Цей синдром не має ні етіологічної, ні функціональної єдності і тому становить велику лікувальну проблему. Деякі клініцисти сумніваються взагалі у його існуванні. Ті ж, які визнають його, не впевнені у хірургічному лікуванні, оскільки результати такого лікування дуже варіабельні.
Причиною здавлення судинно-нервового пучка може бути:
1. Істиний сходовий синдром, який розвивається в результаті змін у передньому сходовому м'язі: частіше це анатомічні варіанти м'яза і рідше його гіпертрофія або спазм.
2. Реберно-ключичний синдром – надто вузька щілина між 1 ребром та ключицею.
3. Клювовидно-пекторальний синдром - здавлення зв'язкою, що проходить від клювоподібного відростка до малого грудного м'яза. При ньому біль утворюється при відведенні піднятих рук.
4. Додаткове шийне ребро.
5. Пухлини, травма (гематома, хибна аневризма).
У клінічній картині основним симптомом є іррадіюючий, свердлюючий біль у руці. Вона посилюється після навантаження і надвечір. Пізніше приєднуються парестезія та м'язова атрофія. У багатьох випадках біль не має певної локалізації і сам хворий не може описати ні її характер, ні звідки він виходить (плечо або ліктьовий суглоб).може ввести лікаря в оману щодо реальності скарг, що пред'являються. Приблизно 9О% хворих з аппертурним синдромом мають неврологічні симптоми і лише 1О% - пов'язані з артеріальною чи венозною проблемами. Іноді болі у передній грудній стінці симулюють стенокардію, з якою слід проводити диференціальну діагностику. Не завжди буває ясно, якого походження цей біль органічний чи психічний. Багато хворих з тривалим компресійним синдромом мають і психічні скарги, які накладаються на органічні. При постановці діагнозу слід відповісти насамперед такі питання:
1. Який характер має біль: органічний, психосоматичний чи комбінований?
2. Якого вона походження: неврогенного чи судинного?
3. локалізація болю (хребет, грудна апертура, ліктьовий, променево-зап'ястковий суглоби)
Фізичне обстеження малоінформативно. При пальпації іноді відзначається біль на бічній поверхні шиї. Вона посилюється при нахилі голови у здоровий бік та витягуванні хворої руки. У деяких хворих під час проведення цієї проби зникає пульс на витягнутій руці. Більш важливою ознакою є поява болю при піднятті та зовнішній ротації плеча. З неврологічних симптомів найбільш характерні зони гіпо та гіперестезії на руці, рідше зустрічаються рухові розлади. Артеріальні симптоми, що зустрічаються у 5% всіх хворих, бувають у формі хронічної ішемії руки, відсутності чи ослаблення пульсу, гострого ішемічного синдрому (тромбоз, емболія), синдрому Рейно (білі пальці, ціаноз, зниження температури та ін.). Здавлення вен призводить до тимчасового або постійного набряку руки, ціанозу, розвитку венозних колатералей на плечі та передньої грудної стінки. Диференціальний діагнозпроводиться насамперед із шийним остеохондрозом, що показано в табл.
| Компресійний синдром | Шийний остеохондроз | |
| початок | повільне | раптове |
| вік | 40 років | |
| біль при тиску в міжсходовому просторі | так | ні |
| розлад рефлексів | ні | так |
| судинні розлади (пульс, АТ та ін.) | так | ні |
| нахил голови у здоровий бік | наростання болю | стихання болю |
Додаткові методи обстеження.
1. Рентгенографія шийного відділу хребта та грудної клітини. При ній можна виявити додаткове шийне ребро, яке є приблизно у 1О% всіх людей, або аномалію 1 ребра.
2. Електроміографія (дослідження нервової провідності). Вона виконується з вивчення швидкості проведення нервового імпульсу. При його затримці можна говорити про зацікавленість того чи іншого нерва. Однак це дослідження більш достовірне при тунельному синдромі кисті, ніж при компресійному аппертурному синдромі. Тому позитивний результат дослідження підтверджує діагноз, але негативний його не відкидає.
3. Ангіографія. У звичайній позиції хворого вона є корисною тільки при дилатації або аневризм підключичної артерії, а також тромбозі або емболії периферичних артерій верхньої кінцівки. При здавленні артерії кістковими структурами або зв'язками необхідно проводити позиційну ангіографію з піднятою та ротованою назовні рукою.
4. Флебографія. Вона показана за симптомів венозної недостатності. При набряку руки, що перемежується, її слід проводити в позиційному положенні (відведення і ротаціяруки).
Лікувальна тактика
1. Консервативне лікування.
Насамперед рекомендується комплекс спеціальних гімнастичних вправ. Приблизний такий комплекс вправ наведено нижче. Кожну вправу роблять по 10 разів на день. Коли плече і шия зміцніють, кількість вправ можна збільшити.
1) Встати прямо з руками, розведеними убік, утримуючи в кожній руці вантаж до 2 кг (мішок з піском, пляшка). а)Рух плечима вперед-назад; б) розслаблення; в) рух плечима назад-наперед; г) розслаблення; д) рух плечима вперед; е) розслаблення та повторення вправи цілком.
2) Встати прямо з розведеними убік руками лише на рівні плеча. Тримати у кожній руці вагу до 2 кг. Долоні повернуті вниз. а). піднімати руки в сторони і вгору, доки вони не зустрінуться над головою (лікті розігнуті); б). розслабитися та повторити вправу. Примітка: коли руки зміцніють і вправа N N 1-2 легше виконуватиме, потрібно збільшити вагу до 5, а потім і до 10 кг.
3) Встати обличчям у кут кімнати і покласти руки на кожну стіну лише на рівні плечей. а) повільно притиснути верхню частину грудей у кут на вдиху; б) повернутися у вихідну позицію, видихнути на момент руху.
4) Встати прямо, руки убік. а) нахилити голову вліво так, щоб торкнутися вухом плеча, не піднімаючи плече; б) такий самий нахил голови вправо; в) розслабитися та повторити.
5) Лягти на підлогу обличчям донизу, руки зімкнути ззаду. а) піднімати голову та груди від підлоги якомога вище, витягуючи шию та лоб уперед. Триматися в цьому положенні до рахунку 3, вдихаючи; б). видихнути та повернутися у вихідне положення.
6) Лягти на підлогу на спину з розведеними руками в сторони. Під спину поміж лопатками підкласти невелику подушку. а) повільно вдихнути і підняти руки вгору тавперед над головою; б) видихнути і опустити руки убік.
У диференціальній діагностиці, як і в лікуванні, може бути використане шийне витягування, лікувальний масаж, акупунктура, мануальна терапія, фізіотерапія (гальванічний комір, гідромасаж, ампліпульс, магнітотерапія).
Показання до операції:
1. Непереносима біль, що вимагає застосування наркотиків.
2. Судинні проблеми: артеріальні (аневризму, емболія) венозні (хронічна венозна недостатність)
Абсолютне показання до операції є при додатковому шийному ребрі, що викликає симптоми здавлення.
Якщо у хворого компресійний аппертурний синдром проявляється переважно неврологічною симптоматикою, то на першому етапі лікування рекомендується обійтися мінімальною декомпресією шляхом резекції переднього сходового м'яза (скаленотомія). При цьому не можна обмежуватися тільки її перетином, оскільки можливе подальше її спаяння з нервовим пучком. Слід висікати щонайменше 2 див м'язи.
При додатковому шийному ребрі проводиться видалення надключичним хірургічним доступом. Ребро видаляється повністю до поперечного відростка хребця.
При видаленні 1 ребра користуються трансаксілярним хірургічним доступом. Розріз локалізується по нижній межі росту волосся в пахвовій ямці. Чутливий міжреберноплечовий нерв відводиться на тримці. Довгий грудний нерв (руховий) повинен обов'язково щадити, інакше денервація зубчастого м'яза призведе до втрати функції лопатки. Рекомендується підокісткове видалення ребра. Ребро резецируется до поперечного відростка хребця (що складно зробити) чи місця, де воно тисне на нерв.
При здавленні артерії додатковим або 1 ребром роблять їх видалення. Якщо артерія тільки ектазована впостстенотичному відділі, то втручання у ньому не потрібно. При аневризмі – резекція аневризми та протезування артерії.
При здавленні підключичної вени, що спричинила тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), кращі результати дає консервативна терапія (гепаринізація, антиагреганти). При набряку руки, що інтермітує, - перетин клювовидно-грудної зв'язки, скаленотомія, видалення 1 ребра.