Синдром Кушингу клініка, діагностика, диференціальний діагноз
Синдром Кушингарозвивається в результаті надлишкового синтезу глюкокортикоїдів. Це може відбуватися при підвищеній секреції кортикотропіну гіпофізом (хвороба Кушинга) або ектопічною чи автономною секрецією кортизолу пухлиною надниркового залози. Проте найчастіша причина синдрому Кушинга - прийом глюкокортикоїдів.
Діагностика синдрому Кушингапов'язана з нездатністю придушити діяльність гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. Застосовують два скринінгові тести.
• Добове визначення вільного кортизолу та креатиніну у сечі. • Нічний тест з дексаметазоном: 1 мг дексаметазону вводять об 11 годині вечора, і наступного ранку визначають концентрацію сироваткового кортизолу. Показник менше ніж 1,8 мкг/дл вважають нормальною (негативною) реакцією.
Добове визначення вільного кортизолу і креатиніну в сечі — більш специфічна, але й складніша для проведення пробу. Його використання переважно під час депресій, гострих хвороб та при алкоголізмі.
Нічний тестз 1 мг дексаметазону провести простіше, але його результати часто бувають помилковими. Причинами хибнопозитивного результату стають підвищена кількість кортизол-зв'язуючого глобуліну (висока циркуляція естрогенів), депресії, гострі захворювання та алкоголізм. Ліки, що прискорюють метаболізм дексаметазону (рифампіцин, фенобарбітал і фенітоїн), можуть також викликати хибно-позитивну відповідь. Хибнонегативний результат можна отримати при хворобі Кушинга та циклічному інтермітує синдромі Кушинга.
Диференційна діагностика синдрому Кушинга. Якщо при проведенні діагностичних досліджень було виявлено відхилення від норми, необхідно виявити за допомогою ретельного опитування хворого, огляду та лабораторних аналізів, нечи є цей стан псевдо-кушинг-синдромом, пов'язаним з алкоголізмом або ендогенною депресією. При утриманні від алкоголю повторний тест на вільний кортизол сечі буде нормальним.
Якщо необхідно, для підтвердження істинного гіперкортицизму можна провести тест з низькою дозою дексаметазону. Для цього протягом 48 годин кожні 6 годин приймають 0,5 мг дексаметазону. Напередодні та на 2-й день після прийому дексаметазону визначають добову кількість кортизолу та 17-гідроксистероїдів у сечі. Якщо після супресивної проби кількість 17-гідроксистероїдів залишилася не нижче 4 мг, а вільного кортизолу не менше 25 мкг, це вказує на патологічний надлишок кортизолу, хоча псевдо-кушинг-синдром зберігатиметься. Вміст 17-гідроксистероїдів менш істотний у порівнянні з вільним кортизолом. При підтвердженому істинному синдромі Кушинга кількість кортикотропіну дозволить розмежувати кортикотропін-залежні та незалежні захворювання.
•Кортикотропін-залежні (з надлишком кортизолу) хвороби та синдроми гіперкортицизму: - хвороба Кушинга; - ектопічна секреція кортикотропіну; - ектопічна секреція кортиколіберину.
•Кортикотропін-незалежні (з надлишком кортизолу) хвороби та синдроми гіперкортицизму: - аденома наднирника; - карцинома наднирника; - вузликова гіперплазія наднирника; - синдроми, викликані екзогенними глюкокортикоїдами.
У свою чергуМРТне може бути точним методом визначення гіпофізарних і негіпофізарних пухлин, оскільки у 50% пацієнтів із хворобою Кушинга ці пухлини мають прихований характер. Більше того, до 10% результатів сканування можуть бути хибнопозитивними (гіпофізарна «інсиденталома»). Можливо, буде необхідним взяття проби (включаючикортиколіберін) з нижнього кам'янистогосинусу. Підвищений градієнт кортикотропіну (зразки із синуса/периферичної крові) вкаже на хворобу Кушинга.