Синдром Тернера
Мати 15-річної пацієнтки із синдромом Тернера, стурбована здоров'ям доньки, прийшла на консультацію. Дівчинка невисокого зросту і слаборозвинена. Їм хотілося б знати, чи існує якесь гормональне лікування, яке могло б покращити стан.
Поширеність синдрому Тернера – 1 на 2500 новонароджених дівчаток. Однак фактично лише близько половини пацієнток мають каріотип 45X. У 10% знаходять ізохромосому, зазвичай за довгим плечем Х-хромосоми - 46, X, i. Для інших характерний мозаїцизм. Щоб поставити діагноз мозаїцизму, необхідно перевірити близько 100 клітин. У деяких випадках діагностика мозаїцизму щодо периферичних лімфоцитів утруднена. Тоді роблять біопсію шкіри та проводять каріотипування фібробластів.
Характерні клінічні ознаки синдрому Тернера представлені у табл. 29-1. Ожиріння, інсулінрезистентність та гіпертензія, катаракта, сколіоз, запальні захворювання кишечника, аутоімунні захворювання щитовидної залози, формування келоїдних рубців також входять до картини захворювання.
Низький ріст та яєчникова недостатність – постійні ознаки синдрому Тернера. Кожен третій випадок діагностується в дитинстві або ранній юності через низькорослість. Частина фолікулів у яєчниках дегенерує, починаючи з середини внутрішньоутробного розвитку протягом наступного життя. Спонтанний наступвагітності відбувається рідко, лише у дівчаток з мозаїчним генотипом 46, XX або 47, ХХХ або у дівчаток з дистальною делецією Х-хромосоми. У деяких випадках ендокринна функція знаходиться на рівні, достатньому для того, щоб розпочалося формування молочних залоз та інших вторинних статевих ознак. Приблизно у 40% дівчаток з нелікованимсиндромом Тернера спонтанно утворюється перша менструація. Однак практично у всіх випадках розвивається повна недостатність яєчників. Вроджена лімфедема проявляється набряком рук і стоп; локус, відповідальний за розвиток цієї ознаки, розташований на короткому плечі Х-хромосоми. Ця характерна ознака дозволяє поставити діагноз синдрому Тернера у пренатальному чи ранньому неонатальному періоді.
Характерні прояви синдрому з боку кісткової системи включають широку грудну клітину, що часто описується як щитоподібні груди, через широко розташовані, іноді втягнуті соски. Крім того, відзначають вальгусну деформацію ліктьових суглобів та крилоподібні складки шиї. Маленька нижня щелепа обумовлена гіпоплазією нижньощелепної кістки. Мають значення й інші уроджені дефекти - аномалії розвитку нирок і серця. Найчастіше зустрічають аномалії розвитку нирок, але нерідко вони безсимптомні; проблеми виникають при гідронефрозі та інфекціях сечовивідних шляхів. Найбільш поширена патологія - підковоподібна нирка або подвоєння сечовивідної системи.
При постановці діагнозу необхідно провести скринінг захворювань нирок та серця. Близько чверті випадків синдрому Тернера діагностують при народженні, зазвичай на підставі набряку кистей та стоп, надмірної кількості шкіри на потилиці. Таких дівчаток необхідно ретельно обстежити виявлення супутньої вродженої патології і регулярно повторювати обстеження з метою оцінки розвитку. Близько випадків синдрому Тернера розпізнають у дитинстві на підставі низькорослості. При лікуванні використовують ГР, хоча внаслідок тривалого прийому може підвищитись ризик розвитку інсулінрезистентності та АГ. Серйозних побічних ефектів не відмічено. Для стимуляції статевого дозрівання 90% дівчат із синдромомТернер повинен отримувати замісну гормональну терапію. Лікування естрогенами слід починати з 12 років у дівчат, які отримували ГР, та з 14 років у пацієнток, які його не отримували. Стартова терапія - кон'юговані естрогени 0,3 мг, етинілестрадіол 2-5 мг або пластир зі 173-естрадіолом на ніч. При слабкій реакції або відсутності відповіді дозу естрогену збільшують протягом 6 місяців. Після року безперервної монотерапії естрогенами додають прогестагени для комбінованої циклічної терапії. У нещодавно проведених дослідженнях було показано, що безпліддя залишається найважливішою проблемою протягом життя жінки із синдромом Тернера. Для деяких жінок можлива кріоконсервація життєздатної у юності тканини яєчників. Результати методів, за допомогою яких стимулюють овуляцію у жінок із синдромом Тернера, можна порівняти з результатами в інших групах.
Новий метод відновлення фертильності у жінок із синдромом Тернера — трансплантація тканини яєчника від підібраного тканинного типування донора. Описані різні способи пересадки як судинні, так і аваскулярні. Цей метод досі експериментальний, має ряд недоліків; підвищені вимоги висувають як у хірургічному, так і в імуносупресивному плані.
Приблизно у половини жінок із синдромом Тернера спостерігають порушення толерантності до глюкози та збільшення ризику цукрового діабету 2-го типу у 2-4 рази порівняно із загальною популяцією. Зниження чутливості до інсуліну спостерігається з раннього віку. Вона може посилитися під час прийому ГР. У недавніх дослідженнях пацієнток із синдромом Тернера було показано збільшення концентрації маркерів метаболічного синдрому, хоча концентрації інсуліну та лептину натщесерце були нижчими порівняно з групами з ПІЯ.
У жінок із синдромом ТернераЧастота нових випадків гіпотиреозу становить близько 3% на рік. Таким чином, усім пацієнткам слід оцінювати функцію щитовидної залози. Антитіла до щитовидної залози виявляють не завжди, і тому вони не є переконливою ознакою підвищеного ризику її патології.
Незважаючи на те, що віддалені результати застосування ГР невідомі, ймовірно, лікування слід починати, коли пацієнтці близько 5 років. Необхідно періодично обстежувати пацієнток, щоб виявити захворювання, здатні уповільнювати швидкість зростання, включаючи целіакію та гіпотиреоз.
Більшості дівчаток із синдромом Тернера необхідна стимуляція статевого дозрівання за допомогою естрогенів. Час початку терапії визначають з урахуванням клінічного стану та бажання пацієнтки, лікування необхідно узгоджувати з батьками. Після індукції статевого дозрівання використовують постійну естроген-гестагенну терапію в циклічному режимі зазвичай до передбачуваної менопаузи. Широко поширене використання ГР, яке, безперечно, збільшує остаточне зростання без помітних побічних ефектів. Переважно призначати ГР до ініціації статевого дозрівання. Серед численних супутніх проблем та захворювань безпліддя – одне з найболючіших для більшості пацієнток. Подальший контроль полягає у виявленні та лікуванні ожиріння, порушення толерантності до глюкози, факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, нейросенсорної приглухуватості, остеопорозу.