Система серця, що проводить Медичний блог лікаря швидкої допомоги

Знання провідної системи серця необхідне для освоєння ЕКГ і розуміння серцевих аритмій.

Серце маєавтоматизм— здатність самостійно скорочуватися через певні проміжки часу. Це стає можливим завдяки виникненню електричних імпульсів у самому серці. Воно продовжує битися при перерізанні всіх нервів, які до нього підходять.

Імпульси виникають і проводяться серцем за допомогою так званоїпровідної системи серця. Розглянемо компоненти провідної системи серця:

синусно-передсердний вузол,
передсердно-шлуночковий вузол,
пучок Гіса з його лівою та правою ніжкою,
волокна Пуркіньє.

Схема провідної системи серця.

1)синусно-передсердний вузол(= синусовий, синоатріальний,SA; від латів. atrium - передсердя) - джерело виникнення електричних імпульсів у нормі. Саме тут імпульси виникають і звідси поширюються серцем (малюнок з анімацією внизу). Cинусно-передсердний вузол розташований у верхній частині правого передсердя, між місцем впадання верхньої та нижньої порожнистої вени. Слово «синус» у перекладі означає «пазуха», «порожнину».

Фраза «ритм синусовий » у розшифровці ЕКГ означає, що імпульси генеруються в правильному місці — синусно-передсердному вузлі. Нормальна частота ритму у спокої - від 60 до 80 ударів на хвилину. Частота серцевих скорочень (ЧСС) нижче 60 за хвилину називаєтьсябрадикардією, а вище 90 -тахікардія. У тренованих людей зазвичай спостерігається брадикардія.

Цікаво знати, що в нормі імпульси генеруються не з ідеальною точністю. Існуєдихальна синусова аритмія(ритм називається неправильним, якщо тимчасовоюінтервал між окремими скороченнями на ? 10% перевищує середнє). При дихальній аритміїЧСС на вдиху збільшується, а на видиху зменшується, що пов'язано зі зміною тонусу блукаючого нерва та зміною кровонаповнення відділів серця при підвищенні та зниженні тиску в грудній клітці. Як правило, дихальна синусова аритмія поєднується із синусовою брадикардією і зникає при затримці дихання та збільшенні ЧСС. Дихальна синусова аритмія буває переважно у здорових людей, особливо молодих. Поява такої аритмії в осіб, які одужують після інфаркту міокарда, міокардиту та ін, є сприятливою ознакою та вказує на покращення функціонального стану міокарда.

2)передсердно-шлуночковий вузол(атріовентрикулярний,AV; від латів. ventriculus - шлуночок) є, можна сказати, «фільтром» для імпульсів з передсердь. Він розташований біля самої перегородки між передсердями та шлуночками. У AV-вузлінайнижча швидкість поширенняелектричних імпульсів у всій системі серця. Вона дорівнює приблизно 10 см/с (для порівняння: у передсердях та пучку Гіса імпульс поширюється зі швидкістю 1 м/с, по ніжках пучка Гіса та всім нижчележачим відділам аж до міокарда шлуночків – 3-5 м/с). Затримка імпульсу в AV-вузлі становить близько 0.08 с, вона необхідна, щоб передсердя встигли скоротитися раніше і перекачати кров у шлуночки.

Чому я назвав AV-сайт «фільтром»? Є аритмії, у яких порушується формування та поширення імпульсів у передсердях. Наприклад, примиготливої аритмії(= фібриляція передсердь) хвилі збудження безладно циркулюють по передсердям, але AV-вузол блокує більшість імпульсів, не даючи шлуночкам скорочуватися занадто часто. Здопомогою різних препаратів можна регулювати ЧСС, підвищуючи провідність в AV-вузлі (адреналін, атропін) або знижуючи її (дигоксин, верапаміл, бета-блокатори). Постійна миготлива аритмія буває тахісистолічною (ЧСС 90), нормосистолічною (ЧСС від 60 до 90) або брадисистолічної форми (ЧСС 6% хворих старше 60 років. Цікаво, що з фібриляцією передсердь жити можна роками, а ось4> є смертельною аритмією (один із прикладів описаний раніше), при ній без екстреної медичної допомоги хворий помирає за 6 хвилин.

Провідна система серця.

3)Пучок Гіса(= передсердно-шлуночковий пучок) не має чіткої межі з AV-вузлом, проходить у міжшлуночковому перегородці і має довжину 2 см, після чого ділитьсяна ліву та праву ніжкивідповідно до лівого та правого шлуночка. Оскільки лівий шлуночок більший, то лівій ніжці доводиться розділитися на дві гілки -переднюізадню.

Для чого це знати? Патологічні процеси (некроз, запалення) можуть порушувати поширення імпульсу по ніжках і гілках пучка Гіса, що видно на ЕКГ. У разі ув'язненні ЕКГ пишуть, наприклад, «повна блокада лівої ніжки пучка Гиса».

4)Волокна Пуркіньєпов'язують кінцеві розгалуження ніжок і гілок пучка Гіса зі скоротливим міокардом шлуночків.

Здатність генерувати електричні імпульси (тобто автоматизм) має не тільки синусовий вузол. Природа подбала про надійне резервування цієї функції. Синусовий вузол єводієм ритму першого порядкуі генерує імпульси частотою 60-80 в хвилину. Якщо з якоїсь причини синусовий вузол вийде з ладу, стане активним AV-вузол - водій ритму 2-го порядку, що генерує імпульси 40-60раз на хвилину. Водієм ритмутретього порядкує ніжки та гілки пучка Гіса, а також волокна Пуркіньє. Автоматизм водія ритму третього порядку дорівнює 15-40 імпульсів за хвилину. Водій ритму також називають пейсмекером (pacemaker, від англ. pace – швидкість, темп).

Проведення імпульсу у провідній системі серця(анімація).

У нормі активний лише водій ритму першого порядку,інші «сплять». Таке відбувається тому, що електричний імпульс приходить до інших автоматичних водіїв ритму раніше, ніж у них встигає згенеруватися власний. Якщо автоматичні центри не пошкоджені, то нижчий центр стає джерелом скорочень серця тільки при патологічному підвищенні його автоматизму (наприклад, при пароксизмальній шлуночковій тахікардії у шлуночках виникає патологічне джерело постійної імпульсації, яка змушує міокард шлуночків скорочуватися у своєму ритмі з частотою 140-220 за хвилину) .

Спостерігати роботу пейсмекера третього порядку можна також при повному блокуванні проведення імпульсів в AV-вузлі, що називається повною поперечною блокадою (= AV-блокада III ступеня). При цьому на ЕКГ видно, що передсердя скорочуються у своєму ритмі з частотою 60-80 за хвилину (ритм SA-вузла), а шлуночки - у своєму із частотою 20-40 за хвилину.