Соколов Олександр Анатолійович - Круропластика абозбільшення гомілок
Круропластика чи пластика гомілок – пластична операція, покликана збільшити обсяг гомілки за допомогою встановлення силіконових імплантатів. Показання до збільшення гомілок виключно естетичні, жодного функціонального навантаження операція не несе.
Показання до круропластики: атрофія медіальної головки литкового м'яза, який буває або вродженим або набутим. Спочатку ця операція розроблялася для пацієнтів, які отримали травму, внаслідок якої сталася атрофія. Згодом круропластику почали використовувати і для корекції здорових ніг, єдиним мінусом яких був дефіцит внутрішнього обсягу гомілки.
Для того, щоб розуміти, кому показано цю операцію, потрібно знати, які існують види викривлення ніг. Принцип дуже простий: якщо викривлення ніг пов'язане з викривленням кісткового апарату – це справжня кривизна. При істинній кривизні слід звертатися до ортопедів, які усувають її за допомогою остеотомії – операції хоч і ефективної, але досить травматичної, з тривалим періодом реабілітації. Хибна кривизна ніг – візуальна кривизна, обумовлена виключно нестачею м'яких тканин.
Найпростіший спосіб визначити тип кривизни: поставити ноги разом, п'яти і шкарпетки разом. Якщо є веретеноподібні дефекти контуру між промежиною і колінами та між колінами та кісточками, то ноги прямі. Якщо цих двох веретеноподібних дефектів контуру немає, а є один великий від промежини до кісточок - це говорить про істинному, О-подібне викривлення ніг. Якщо при зведених ногах між стегон проміжку немає взагалі, але є проміжок між гомілками – це справжня Х-подібна деформація.
Точне діагностування спирається на рентгенівські знімки з повним захопленням трьох суглобів, коли можнавизначити механічну вісь ніг. Треба прикласти лінійку до знімку і подивитися, чи всі три суглоби на одній лінії. В нормі механічна вісь нижньої кінцівки проходить наступним чином: через центр тазостегнового суглоба, потім міжвиросткове піднесення великогомілкової кістки, яке повинно знаходитися не більше 1 см назовні від механічної осі, і третя точка - центр гомілковостопного суглоба. Якщо всі три параметри витримані, то справжня кривизна ніг відсутня. Якщо ми бачимо, що колінний суглоб знаходиться назовні або досередини, відповідно, це або О-подібна деформація або Х-подібна деформація. Якщо є зміщення або всередині або назовні міжвиросткового піднесення великогомілкової кістки, це теж одна з справжніх деформацій і потрібна робота ортопеда.
При невеликій О-подібній деформації, яку можна визначити тільки при виконанні рентгенівського знімка, є можливість встановити імплантати для поліпшення зовнішнього вигляду гомілок. Звичайно, викривлення ніг все одно збережеться, просто буде менш помітним.
За Х-подібної деформації це зробити складніше.
Пластичні хірурги працюють з хибною кривизною ніг, коли є недолік обсягу, атрофія чи гіпотрофія, які бувають вродженими і набутими. Фактично, таким пацієнтам може допомогти лише пластична хірургія – будь-які спортивні вправи не призводять до появи об'єму, який задовольняє пацієнтів.
Перші операції зі збільшення гомілок стали виконуватися у 70-х роках. Саме тоді пацієнти почали звертатися до хірургів із проханням виправити наслідки травм, що призводили до атрофії м'язів. Встановлення імплантатів не допомагало відновити функціональну активність, але зовнішній вигляд ніг покращувався, що вже оцінювалося пацієнтами як позитивнийрезультат. Спочатку не існувало імплантатів, подібних до сучасних: імплантували цілісні шматки силікону, які хірург обробляв безпосередньо перед операцією, виточуючи той обсяг і форму, які він вважав правильними. Поступово накопичувався досвід, хірурги почали розуміти, що це операція із гарним ефектом. Фірми, що займаються виготовленням імплантатів для естетичної хірургії, розпочали виробництво спеціальних імплантатів із міцною оболонкою, наповнених когезивним гелем, які почали активно використовувати у 80-х роках. Результати виявилися дуже обнадійливими і операція швидко набула поширення не тільки в Канаді та в Америці, де була винайдена.
Імплантати бувають симетричні, асиметричні та анатомічні. Принцип у них той самий: гладка оболонка з силіконового еластомеру, заповнена когезивним гелем. Когезивний гель відрізняється від звичайного тим, що він не текучий, хоча м'який і рухливий. Суворих показань для вибору тієї чи іншої форми імплантатів немає. Пацієнтці треба розуміти, що вона хоче донести це до хірурга, який може порадити форму імплантату.
Існують індивідуальні імплантати, що виготовляються для конкретного пацієнта. Необхідність у них виникла тому, що спочатку модельний ряд імплантатів (однозначно це стосується Євросилікону) був виготовлений для Латинської Америки, тоді як для українських жінок подібні моделі не завжди підходять – конституція латиноамериканок дуже відрізняється від конституції українок. Крім того, поняття про те, що гарно в Бразилії, і поняття про те, що красиво в Україні, далеко не однакові. Тому коли виникло питання про те, що потрібно робити прецизійну (точну) корекцію форми гомілки для наших жінок, стало зрозуміло, що модельнийряд слабенький. Виникла ідея виготовляти індивідуальні імплантати.
Раніше пацієнтки поводилися з вираженим дефіцитом об'єму тканин. Зараз кожна друга приходить із практично ідеальними ногами, які можна покращити лише незначно, але дівчата наполягають на операції. У цьому випадку потрібно використовувати лише індивідуальні імплантати або ми ризикуємо отримати у віддаленому післяопераційному періоді таке ускладнення, як контурування імплантату.
Операцію виконано з використанням індивідуальних імплантатів.
Технічно круропластика не є складною операцією. Робиться розріз у підколінній складці 3-4 сантиметри довгої по лінії природного згину, акуратно вивільняється підколінна фасція, потім вона скальпелем розсікається, ми виходимо на медіальну головку литкового м'яза, розсікаємо фасцію медіальної головки литкового м'яза, формуємо кишеню. Час операції становить 30-40 хвилин, рідко годину.
Стіною кишені для імплантату є: знизу м'язи – медіальна головка литкового м'яза, зверху – фасція медіальної головки литкового м'яза, потім йде власна фасція гомілки, потім – підшкірна клітковина та шкіра.
Є варіант встановлення імплантату під медіальну головку литкового м'яза, але ця методика значно травматичніша і існує можливість здавлювання певних судин і нервів. Тобто, з'являється ризик невралгії та тромбозу вен гомілки, тоді як особливих переваг ця методика не дає.
Ми маємо пам'ятати, що імплантат повинен бути природним продовженням м'яза. Якщо ми правильно його підбираємо імплантат і правильно встановлюємо, результат дуже стійкий і хороший. Імплантати гомілки знаходяться у більш сприятливих умовах, ніж імплантати молочних залоз,тому що тканини гомілки самі по собі щільні, досить багато фасціальних футлярів, тому переміщатися імплантату вниз і вгору складно, особливо якщо він правильно встановлений. Тканини гомілки не розтягуються так, як тканини молочної залози. М'язи гомілки постійно працюють і ніколи не провиснуть. Імплантат з одного боку прикритий м'язом, з другого – фасцією. М'яз - досить інертна тканина, що легко і вдячно сприймає будь-яке стороннє тіло, лояльно відноситься до чужорідних матеріалів. Те саме можна сказати про фасцію. Фасція - сполучнотканинна оболонка, сама по собі досить інертна, тому таке ускладнення, як капсулярна контрактура, можна вважати унікальним.
Імплантати не ушкоджуються через роботу м'язів. М'яз ковзає поверхнею імплантату, не тягає його за собою. Перетертись вони можуть лише в тому випадку, якщо є суттєва складка. Звичайно, вічного нічого не буває, і хоч довічна гарантія імплантатів має, але з застереженням, що якісь зміни мають відбуватися. Через 10 років після встановлення імплантатів змін немає, але, хто знає, можливо через 50 років відбудуться зміни, які вимагатимуть корекції.
Ускладнення після операції можуть бути загальні, тобто ті, що трапляються за будь-яких операцій. До них відносяться: нагноєння та кровотечі – гематоми.
При гематомах треба робити повторну операцію: видаляти імплантат, промивати кишеню, припекти сосудик, що кровить, заново встановити імплантат. Причина - будь-яка операція призводить до пошкодження кровоносних судин, і якщо не помітити судину, що кровоточить і не припалити її, то накопичиться кров і виникне гематома.
Причини нагноєння: якщо нагноюється протягом 3-4 днів після операції, то висока ймовірність того, що інфекція потрапила під час операції, якщопізніше, то причина негаразд однозначна. Джерела інфекції можуть бути як екзогенні (тобто зовні), так і ендогенні. Тому щоб не було джерела інфекції, іноді перед операцією змушують підлікувати зуби, гайморити, хронічні інфекції.
Існують і специфічні ускладнення, характерні саме для круропластики. Наприклад, через невралгію, якщо під час операції стиснули великий або малий шкірний нерв, може виникнути зниження чутливості гомілки. Як правило, невралгія носить минущий характер.
Якщо операція виконується технічно правильно, пошкодження ні малої ні великої підшкірної вени неможливе.
Капсулярна контрактура – утворення грубої, щільної сполучнотканинної оболонки навколо імплантату, що призводить до його здавлення та деформації контурів гомілки. Теоретично, це можливо – гіперреакція організму на стороннє тіло може бути. Майже майже не зустрічається.
Віддалені ускладнення – контурування імплантату. Це найпоширеніше ускладнення при цій операції. Причина – неправильно підібраний імплантат. Найчастіше це відбувається, коли немає великого вибору імплантатів або коли лікар іде на поводу у пацієнтки та ставить великий імплантат, який через якийсь час починає контурувати. Терміни пацієнтів: ноги "камбалят", "ноги футболіста".
Ризику розвитку захворювання вен після круропластики немає, тому що операція з венами ніяк не пов'язана - імплантат не знаходиться в зоні проекції великої підшкірної або малої підшкірної вени: вони проходять поруч, але імплантат не впливає на них. Інша справа, що у 80% людей віком від 65 років є ознаки венозної недостатності, це неминуче і ніяк не залежить від наявності або відсутності імплантатів.
Зі встановленими імплантатами можнаспокійно проводити лікування варикозної хвороби. Якщо варикоз є до пластики, спочатку треба його вилікувати, а потім вже ставити імплантати. Телеангіоектазії (судинні сітки) або просто блакитні вени, що просвічуються, не є протипоказанням до операції.
Первинна оцінка результату операції відбувається, зазвичай, у післяопераційної палаті. Пацієнти зазвичай кажуть: «Лікарю, ви що, не зробили мені операцію? Нічого не змінилось!"
Наступна оцінка робиться через 3-4 тижні, коли знімається компресійна білизна: «Так, все-таки щось зробили, але явно мало».
Проходить 2-3 місяці, імплантат «розправляється» і слідує нова оцінка: «Все добре, здорово, що зробили».
Тому коли хірурги відразу після операції чують фразу про те, що «нічого не зробили», вони можуть зітхнути спокійно – імплантат підібраний правильно.
На думку хірургів, оцінка результатів круропластики повинна проводиться не раніше, ніж через рік після операції. обсязі та якості. Саме через рік можна сказати, що результат операції є остаточним і таким він буде протягом багатьох років.
Навіть при несприятливому освітленні контур імплантату не повинен просвічувати, він повинен бути інтегрований разом з м'язом заодно. Під час руху, під час бігу, ходьби на підборах імплантат не повинен бути помітним.
Найпоширеніша помилка пацієнтів у тому, що вони дивляться він у дзеркало спереду, а чи не ззаду. В принципі, після круропластики ноги спереду завжди виглядатимуть добре при встановленні практично будь-якого імплантату, особливо в першому.час. Мало кому на думку приходить подивитися, як виглядають їхні ноги ззаду під час руху, бо для цього доведеться побудувати систему із дзеркал, яка даватиме певні спотворення. Отже, переважно, уявлення пацієнтки про те, як виглядають ноги ззаду, будуються на думках оточуючих.
Як правило, пацієнти розуміють, що щось не так приблизно через 2-3 роки після операції. Пацієнт зробив операцію, подивився на себе у 2-3 місяці, всім задоволений і для нього це питання закрите. Дівчина впевнена в тому, що ноги красиві, одягає короткі спідниці, на неї дивляться, нічого не говорять, а вона розцінює погляди як увагу до своїх ніг. Потім хтось із знайомих чи родичів спитає, що з ногами. Пройде 2-3 роки, перш ніж набереться певний потенціал і дівчина почне з'ясовувати, у чому проблема. Тоді вона зрозуміє, що з'явилося контурування імплантату та ноги виглядають некрасиво.
Переробки при такій операції зустрічаються у випадках, коли неправильно підібрано імплантат, частіше коли імплантат занадто великий.
І якщо ми міняємо імплантат більшого на імплантат меншого обсягу, то імплантаційна кишеня значно більша, ніж потрібно. У цьому випадку новий імплантат може переміщатися старою кишенею. За таких ситуацій краще проводити повторну круропластику у два етапи. Спершу забирається старий імплантат, проходить 3-6 місяців, поки кишеня зростеться і піде порожнину, після цього проводиться друга операція, формується нова кишеня в яку встановлюється імплантат меншого обсягу. Це знижує ризик міграції імплантату до нуля.
Якщо міняємо імплантат менший на більший, то такої проблеми немає: імплантат зафіксується і не переміщатиметься.