Спадкові моторно-сенсорні невропатії лікування та симптоми
Так називається велика гетерогенна група генетично детермінованих захворювань, що виявляються множинним ураженням рухових та чутливих волокон периферичних нервів. Спадкові моторно-сенсорні невропатії відрізняються типом спадкування, варіабельністю клінічного симптомокомплексу та особливостями перебігу, а також характером електронейроміографії (ЕНМГ) та морфологічних змін.
Симптоми розвитку спадкових моторно-сенсорних невропатій
Це група спадкових захворювань, що характеризується генетично детермінованим ураженням осьового циліндра або мієлінової оболонки нервів. Залежно від виду нервового волокна, що уражається, виділяють дві підгрупи хвороби:
спадкові моторно-сенсорні нейропатії;
спадкові сенсорні чи сенсорно-вегетативні форми хвороби.
Вперше захворювання було описано французькими невропатологами Ж. М. Шарко та П. Марі (Charcot Jean Martin (1825-1893), Marie Pierre (1853-1940)) у 1886р. Одночасно з ними демієлінізуючий тип спадкової моторно-сенсорної невропатії описав і Говард Тус, який вперше припустив спадковий характер цього захворювання. З цього моменту розпочалися тривалі суперечки щодо класифікації знайдених форм спадкових поліневропатій та методів їх лікування. Лише з розвитком техніки електронейроміографічного та морфологічного дослідження нервової системи вдалося створити прийнятну класифікацію. П. Дж. Дік та Е. Г. Ламберт (Dyck, Lambert), аналізуючи швидкість проведення імпульсу та морфологічні зміни в будові нервового волокна, виділили два типи даної спадкової поліневропатії: перший (НМСП I), названий демієлінізуючим або гіпертрофічним, характеризувався зниженням СП і наявністю в біоптаті цибулин-подібнихзмін; другий (НМСМН II), названий аксональним, характеризувався нормальною або трохи зниженою СПІ та ознаками дегенерації осьового циліндра (аксона). Пізніше 1975 року Дік (Dyck) запропонував виділити ще 5 типів хвороби:
- хвороба Дежеріна-Сотта;
- хвороба Рефсума;
- третій тип характеризувався поєднанням ознак НМСП зі спастичною параплегією;
- четвертий тип характеризувався поєднанням ознак НМСП з атрофією зорових нервів;
- п'ятий тип характеризувався поєднанням симптомів спадкової моторно-сенсорної невропатії з пігментним ретинитом.
Починаючи з 1980-х рр. почався новий період вивчення поліневропатій – молекулярно-генетичний. На даний момент картовано 12 локусів та ідентифіковано 8 генів відповідальних за НМСН I типу, картовано 11 локусів та ідентифіковано 3 гени відповідальних за НМСП II типу, картовано 6 локусів та ідентифіковано 4 гени відповідальних за НСВН з аутосомно-рецес.
Симптоми І типу спадкової невропатії
Відомо кілька типів хвороби, зумовлених аксональною дегенерацією або демієлінізацією.
I тип захворювання – демієлінізуючий. До нього відноситься Хвороба Шарко-Марі-Тута-Хофмана (Спагсо1-Мапі-Тоо т-НоГГшапп) - перонеальна м'язова атрофія. Цей тип є сегментарною демілінізуючою і ремієлінізуючою невропатією, що виявляється в гіпертрофії периферичних нервів, невральній атрофії м'язів, дегенеративними змінами в передніх і задніх спинномозкових корінцях, клітинах передніх рогів спинного мозку, задніх канатиках, спинно-церебеллярних.
Тип успадкування: аутосомно-домінантний, рідше аутосомно-рецесивний із різною експресивністю мутантного гена. Складає 51% усіх успадкованихпериферичних невропатій у дітей. Хворіють переважно чоловіки. На даний момент у групі спадкової моторно-сенсорної невропатії 1 типу картифіковано 12 локусів та ідентифіковано 8 генів: PMP22, MPZ, EGR2, Cx32, MTMR2, PRX та NDRG1 та GDAPI.
1.PMP22 (ген периферичного білка мієліну). 17p11.2–2 Мутація гена призводить до розвитку невропатії 1 типу. Основний тип мутації - дуплікація (до 3-4 копій) внаслідок нерівного кросинговеру.
MPZ (ген основного білка мієліну). 1q22.1-23. Мутація даного гена призводить до розвитку спадкової моторно-сенсорної нейропатії Ю типу – порушення синтезу основного білка мієліну. Основний тип мутації – точкові.
ЕGR2 (early grow response). 10q21-22. Є транскрипційним фактором для пізніх генів мієліну. Мутація даного гена призводить до припинення експресії структурних генів зрілого мієліну (МРЗ та МВР).
4.NDRG1 (N-myc downstream-regulated gene 1). 8q24-qter. Функцію гена точно не визначено. Вважається, що він є сигнальним білком між цитоплазмою та ядром.
Cх32. Хq13.1. Основний тип мутації цього – точкові. Мутація даного гена призводить до порушення синтезу білка, що бере участь у формуванні гліальних внутрішньоклітинних каналів.
MTMR2, 11q23. Основний тип мутації – точкові. Кодує MTMR2 білок. Вважається, що зменшення кількості цього білка опосередковано через невідомий субстрат посилює проліферацію шванівських клітин та призводить до утворення специфічної для цього захворювання складчастості мієліну.
GDAP1 (ген глікопротеїд індукований диференціюючий асоціацію). 8q21.1.Вважається, що ген бере участь у процесі сигнальної трансдукції під час розвитку нейрона.
Хвороба зазвичай починається до статевої зрілості. Рідкорозвивається у грудному віці (при цьому необхідний диференціальний діагноз із НМСН-Ш).
Симптоми спадкової моторно-сенсорної невропатії І типу при різному типі спадкування
Ознаки спадкової моторно-сенсорної невропатії I типу для аутосомно-домінантного та аутосомно-рецесивного типів успадкування:
атрофія м'язів дистальних відділів кінцівок з атрофією м'язів верхньої кінцівки, що приєднується пізніше; атрофія зазвичай не поширюється вище ліктьових та колінних суглобів; інтенційне тремтіння, розлади трофіки у кінцівках;
ЕНМГ: зниження швидкості проведення імпульсів по руховим та чутливим волокнам;
сухожильні рефлекси як симптом спадкової моторно-сенсорної невропатії І типу: у ураженій ділянці виявляється зниження або зникнення сухожильних рефлексів у 60% хворих;
чутливість: зниження вібраційної та м'язово-суглобової чутливості, значно рідше больової та температурної у вигляді гіпестезії у 70% хворих;
в окремих випадках поліцитемія, параліч очних м'язів, витрішкуватість, атрофія зорового нерва.
Симптоми хвороби для аутосомно-домінантного типу успадкування:
аутосомно-домінантний тип успадкування;
дебют захворювання на перші два десятиліття життя;
потовщення та ущільнення периферичних нервових стовбурів, аксональна атрофія з сегментарною демієлінізацією;
повільно прогресуючий перебіг.
Симптоми хвороби, характерні для аутосомно-рецесивного типу спадкування:
аутосомно-рецесивний тип успадкування;
дебют спадкової моторно-сенсорної невропатії у перші 10 років життя;
затримка моторного розвитку;
атаксія та ортопедичні деформації: симетрична атрофія дрібнихм'язів стопи та гомілки з утворенням порожнистої стопи, молоточкоподібних пальців, скелетні деформації, сколіоз, кіфосколіоз, посилений лордоз;
Симптоми невропатії при синдромі Русі-Леві
На даний момент цей синдром втратив нозологічну самостійність і розглядається як варіант спадкової моторно-сенсорної невропатії та обумовлений дуплікацією РМР22 гена.
атаксія за перших спроб ходьби, аномалії стоп; сколіоз хребта;
прогресуюча дистальна атрофія мускулатури гомілок (ноги лелеки);
помірна атрофія піднесень великого пальця та мізинця;
відсутність сухожильних рефлексів на руках та ногах.
Симптом Бабінського (I) при даному типі спадкової моторно-сенсорної нейропатії іноді позитивний; порушення глибокої чутливості; порушення координації рук (невелика слабкість та незручність); іноді – пупілотонію; нерідко спостерігаються вроджений страбізм, катаракта, олігофренія.
Прояви спадкової моторно-сенсорної невропатії II типу
II тип спадкової моторно-сенсорної невропатії – аксональний (перонеальна м'язова атрофія, аксональний тип).
Розрізняють два підтипи нейропатії II типу:
- тип А - тип Ламбера аутосомно-домінантний, успадкований;
- тип У – тип Увриера аутосомно-рецесивний, успадкований.
В основі захворювання лежить аксональна дегенерація із збереженням мієлінової оболонки. При електронейроміографії швидкість проведення імпульсу, як правило, гаразд, проте амплітуда м'язових відповідей значно знижена. Обидва захворювання (тип Ламбер і тип Уврієра) за своїми симптомами дуже схожі на спадкові моторно-сенсорні невропатії I типу.
При цьому захворюванні картовано 11 локусів, проте ідентифіковано всього три гени.
LMNA/C. 1q21.2-q21.3. Кодовані геном білки ламіни А і С утворюють фіброзний шар на внутрішній ядерній мембрані, що є каркасом ядерної оболонки.
NEFL. 8р21 Тип мутації – точкові. Кодує легкий ланцюг нейрофіламенту, зменшення якого призводить до зменшення діаметра аксона, що веде за собою придушення аксонального транспорту і дегенерацію аксона.
. KIF1B. 1р35-р36. Тип мутації – міссенс. Кодований геном білок кінезин бере участь у транспорті мітохондрій. При цьому порушується функціонування мікротрубочок аксонів та транспорт везикул. Існують аналогічні форми спадкової моторно-сенсорної нейропатії, при яких мутація в гені кінезину не виявляється.
Симптоми невропатії цього типу при різному типі спадкування
Ознаки, характерні для аутосомно-домінантного типу успадкування (тип Ламбера):
аутосомно-домінантний тип успадкування;
дебют спадкової моторно-сенсорної невропатії відбувається переважно у дорослих;
невиразність атрофії дистальних відділів кінцівок та розладів чутливості;
ЕНМГ: невиражене зниження швидкості проведення імпульсу по руховим та чутливим нервам;
Протягом доброякісного, можлива стабілізація процесу.
Симптоми хвороби II типу, характерні для аутосомно-рецесивного типу успадкування (тип Уврієра):
аутосомно-рецесивний тип успадкування;
дебют спадкової невропатії у ранньому віці;
виражена атрофія м'язів дистальних відділів кінцівок;
деформація кистей та стоп;
ЕНМГ: зниження швидкості проведення імпульсу по периферичних нервах (менше 38м/с);
Симптоми III та IV типів спадкової моторно-сенсорної невропатії
III типневропатії - хвороба Дежеріна-Сотта (morbus Dejerine-Sottas, degeneration Gombault, гіпертрофічна інтерстиціальна невропатія раннього дитячого віку, поліневрит інтерстиціальний гіпертрофічний прогресуючий) являє собою демілінізуючу та ремієлінізуючу невропатію, в основі якої лежить аксонів, що поєднується зі значними кістковими деформаціями кінцівок та грудної клітки.
Спадкування: аутосомно-рецесивний тип успадкування з великою кількістю спорадичних випадків. Виникає внаслідок мутації у 4 генах: PMP22, MPZ, EGR2, NDRG.
Захворювання зазвичай проявляється на першому році життя. Першою ознакою є зниження моторного розвитку. Близько половини хворих у міру прогресування хвороби стають прикутими до інвалідного візка.
Клінічні симптоми спадкових моторно-сенсорних невропатій III типу
аутосомно-рецесивний тип успадкування;
дебют захворювання у перші роки життя;
затримка моторного розвитку першому року життя;
симетрична прогресуюча атрофія м'язів, pes varus, pes equinivarus, у міру прогресування відбувається залучення проксимальних відділів, у сфері атрофії – розлади трофіки та чутливості; слабкість лицьової мускулатури з виразом «надутих губ»;
сенсорна атаксія, нестійкість у позі Ромберга;
порушення всіх видів чутливості, втрата глибоких сухожильних рефлексів;
очні симптоми спадкової моторно-сенсорної невропатії: ністагм, параліч очних м'язів, уповільнена реакція зіниці на світло, анізокорія, міоз;
ортопедичні деформації: деформації кистей та стоп, виражений сколіоз;
ЕНМГ: зниження швидкості проведення імпульсупо периферичних нервах до 12м/с і менше;
виражена сегментарна демієлінізація, цибулиноподібні утворення в біоптатах периферичних нервів;
швидкопрогресуючий перебіг спадкової моторно-сенсорної невропатії з глибокою інвалідизацією до 2-3 десятиліття життя.
Ознаки спадкової моторно-сенсорної невропатії IV типу
IV тип невропатії - хвороба Рефсума (Refsum). Рідкісне неврологічне захворювання. Хронічна прогресуюча поліневропатія, в основі якої лежить накопичення в організмі фітанової кислоти, що утворюється з фітолу; останній входить до складу хлорофілу, що надходить в організм із продуктами рослинного походження. Причиною накопичення фітанової кислоти є дефект метаболізму – блокада окислення а-фітанової кислоти в а-гідроксифітанову.
Особливості лікування спадкових моторно-сенсорних невропатій
На даний момент лікування хвороби I типу не розроблено, тому має підтримуючий характер. До методів терапії спадкової моторно-сенсорної невропатії належать:
лікувальна фізкультура, носіння спеціального ортопедичного взуття;
оперативне лікування - артродез гомілковостопного суглоба при звисаючій стопі.
Лікування невропатій інших типів також підтримує: