Сплутаність свідомості
У цій статті описано стан хронічноїпрогресуючої сплутаності свідомості, що не поступово розвивається, який буває, наприклад, на пізніх стадіях деменції, а гостра настала сплутаність «на тлі повного здоров'я».
При цьому у пацієнта без будь-яких попередніх симптомів розвиваються психопатологічні особливості: занепокоєння, неадекватні («некогерентні») поведінка та реагування, нездатність правильно виконувати завдання та робити цілеспрямовані дії. Основною ознакою є порушення уваги (короткочасної пам'яті). Пацієнти не можуть, наприклад, перерахувати серії цифр (віднімати по 7 від 100) або назвати літерами короткі слова (наприклад, квітка, вечір).
Часто приєднуютьсярозлади рівня неспання(сонливість або безсоння), мислення (формальність і відсутність змісту), сприйняття (ілюзії та галюцинації), орієнтації, пам'яті, психомоторики (гальмування або розгальмування) і циклу «сон-неспання». При спостереженні за поведінкою хворих та аналізі їх відповіді відповідні питання нерідко можна виявити повну відсутність орієнтації дома, у часі, котрий іноді щодо своєї особистості. Часом вони не в змозі зберегти в пам'яті жодної інформації і постійно ставлять ті самі питання (амнестичний синдром). Симптомокомплекс у вигляді вираженого рухового занепокоєння, конфабуляторної безглуздої балаканини і іноді галюцинацій є справжнім делірієм. Можливі різні його варіанти за ступенем вираженості симптомів, їх поєднання та перебігу.
Анатомічний субстрат, поразка якого лежить в основі даного розладу, описаний у попередньому розділі та представлений на малюнку.
В принципі, ті ж захворювання, що призводять дорозвитку коми та сопору, можуть викликати і сплутаність свідомості.Клінічний досвідпоказує, що осередкові неврологічні симптоми спостерігаються у невеликої кількості пацієнтів, у яких сплутаність свідомості є провідним симптомом. У більшості таких хворих є структурне ушкодження мозку, яке виявляється на КТ. До них відносяться наведені нижче випадки.
Черепно-мозкова травма. Сплутаність свідомості при черепномозковій травмі іноді позначається як синдром проникаючої травми. На нього можуть вказувати ознаки забиття мозку. Підозра на проникаючу травму черепа є одним з дуже небагатьох показань щодо рентгенологічного дослідження черепа, якщо у розпорядженні немає КТ. При підозрі на хронічну субдуральну гематому (варіабельний розлад свідомості, сонливість, головний біль у більшості випадків, але не завжди легка черепно-мозкова травма в анамнезі) слід ретельно виявляти навіть дискретні ознаки гемісиндрому. Вирішальною для діагностики є КТ голови.
Субарахноїдальний крововилив. Менінгізм (без лихоманки), двосторонні пірамідні знаки, що виявляється в 10% випадків преретинальний крововилив (так званий синдром Терсона) дозволяють припустити субарахноїдальний крововилив (у більшості випадків з базальної аневризми). Вирішальною для діагностики є КТ, причому чим раніше вона проводиться, тим інформативніша. При потребі виконують також люмбальну пункцію.
Пухлина мозку. Наявність гемісиндрому, іноді ознак внутрішньочерепної гіпертензії, головного болю та поступового прогресування в анамнезі викликають підозру на пухлину головного мозку. Однак у випадках гостра сплутаність свідомості спостерігається рідко.
Енцефаліт. Інфікування вірусом простого герпесу, а також паранеопластичний синдром вражають переважно скроневі частки та лім-бічні структури (тому іноді застосовують термін «лімбічний енцефаліт»), і, отже, можуть викликати стан сплутаності. На першому плані часто стоять мнестичні порушення, галюцинації та розлади поведінки. Менінгоенцефаліти нелімбічної локалізації можуть призводити до сплутаності свідомості. Правильній діагностиці сприяє виявлення шуму в серці (при емболічному енцефаліті), змін шкіри (при інфекційних та параінфекційних захворюваннях).
Порушення кровообігу. Транзиторні ішемічні атаки, і перш за все інсульти в зоні кровопостачання задньої мозкової артерії, базилярного басейну, задньої сполучної артерії та її гілок можуть викликати синдроми подразнення та випадання функцій, при яких сплутаність свідомості з вираженими галюцинаціями може виходити на перший план. Це можливо і за ішемії в зоні кровопостачання середньої мозкової артерії. Інфаркти медіального таламуса також призводять до тяжких порушень сприйняття та пам'яті. Підозра на порушення кровообігу має викликати виявлення дефектів полів зору, розладів очейрухової функції, рівня неспання і навіть дискретні чутливі та рухові порушення. Стан сплутаності можливий також у рамках мігрені.
Екзогенні інтоксикації, особливо алкоголем (синдром Вернике-Корсакова, алкогольний делірій): стан сплутаності у подібних пацієнтів часто характеризується підвищеним рівнем неспання (занепокоєння, безсоння, дратівливість), вираженими мнестичними порушеннями, спонтанними конфалю. На користь хронічного зловживання алкоголем чи абстинентногосиндрому з бачить:
• Нерегулярний тремор, тахікардія, підвищена пітливість, епілептичні напади, телеангіектазії, жіночий тип оволосіння у чоловіків, павукоподібні невуси, еритема на долонях, відсутність ахіллового рефлексу. • Описані вище симптоми у поєднанні з порушенням окорухової функції (передусім це між'ядерна офтальмоплегія, двостороннє ураження відвідного нерва, ністагм), а також з порушенням моторики зіниці є ознаками енцефалопатії Вернике (при пато-логоанатомічному дослідженні які можна побачити також і на МРТ, що відбилося в іншій назві синдрому - «верхній геморагічний енцефаліт Верніке»).
Класична тріадау вигляді сплутаності свідомості, окорухових порушень та атаксії ходьби виявляється лише у невеликої частини цих пацієнтів. Крім того, синдром може розвиватися і за відсутності хронічного зловживання алкоголем, зокрема, при диснатріємії, у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, а також у термінальній стадії СНІДу.
- Повернутись до змісту розділу "Неврологія."