Спосіб хірургічного лікування бронхіальної астми
Винахід відноситься до медицини, а саме до легеневої хірургії і може бути використане при хірургічному лікуванні бронхіальної астми. Сутність способу полягає у проведенні селективної денервації елементів коренів обох легенів шляхом їх скелетування з односторонньої бічної торакотомії при правій та лівій медіастинотомії, скелетуванні на всьому протязі грудного відділу трахеї над її біфуркацією з наступним накладенням циркулярного трахеобронхіального. 3 іл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до легеневої хірургії.
Відомий і найчастіше застосовується спосіб скелетування елементів кореня легені (головного бронха, легеневої артерії та легеневих вен) у поєднанні з видаленням грудного симпатичного стовбура з 2 по 5 симпатичного ганглія [1] Операція проводиться зазвичай з однієї зі сторін з торакотомного доступу і полягає в денервації одного з легенів.
Для повної денервації легені Е.Н.Мешалкін і Л.Я.Альперін [1] пропонували послідовно перетинати легеневу артерію, вени та бронх з подальшим їх зшиванням, причому робили цю операцію послідовно з двох сторін.
В основу винаходу покладено рішення, що усуває вищезгадані недоліки. Останнє досягається тим, що в запропонованому способі виробляють селективне перетин нервових гілок, що йдуть до обох легень і трахеї з односторонньої бічної торакотомії з медіастинотомією спереду від блукаючого нерва, скелетизацією всього грудного відділу трахеї і головних бронхів з судинами легкого стінки перикарду та нижньої порожнистої вени від стравоходу та розсіченням контрлатеральної медіастинальної плеври з нервовими гілками навколо кореня контрлатеральної легені зі скелетизацією його елементів. При проведенні операції зправостороннього доступу (що є кращим, якщо немає особливих причин для торакотомії зліва, як-то необхідність резекції частини лівої легені з приводу іншого захворювання або наявність спайкового процесу в правому геміторакс після операцій, що раніше проводилися) додатково перетинається трахея над її біфуркацією з наступним циркулярним анастомоз.
Великий досвід трахеобронхіальної хірургії, накопичений у нашому закладі, дозволив нам переконатися, що найбільше порушують іннервацію і моторику бронхіального дерева не розсічення перибронхіальної та перивазальної клітковини з легеневими гілками блукаючого нерва на рівні коренів легень, а широка. Перетин трахеї тягне за нашим досвідом у всіх випадках практично повну атонію трахеобронхіального дерева, що ми пояснюємо перетином внутрішньоорганного нервового сплетення, що переходить з трахеї на бронхіальне дерево. Перетином цього внутрішньоорганного сплетення лише на рівні головних бронхів, а не розсіченням всіх судин легені пояснюється висока ефективність операції Е.Н.Мешалкина і Л.Я.Альперина. У запропонованому нами рішенні висока ефективність поєднується з незрівнянно меншою травматичністю, ніж операція Є. Н. Мешалкіна. Відсутні міжсудинні анастомози, торакотомія виробляється тільки з одного боку, накладається лише один, а не два анастомози дихальних шляхів, причому в ширшому місці з меншим ризиком рубцевого стенозу.
Аналіз технічного рішення, що заявляється, і порівняння його з прототипом виявив наступні ознаки, що відрізняють спосіб від відомого: доступ для денервації обох легенів і трахеї здійснюється через торакотомію тільки з одного боку з подальшою медіастинотомією, відділенням і відведенням задньої стінкиперикарду та нижньої порожнистої вени від стравоходу, розсіченням контрлатеральної плеври навколо кореня протилежної легені; проводиться скелетизація всього грудного відділу трахеї; при проведенні операції із правосторонньої торакотомії перетинається трахея над її біфуркацією з наступним трахеотрахеальним анастомозом.
Наявність відмінних від прототипу ознак забезпечує рішення, що заявляється, відповідність критерію "новизна", а їх суттєвість відповідність критерію "винахідницький рівень".
Спосіб здійснюється наступним чином. Під інтубаційним ендотрахеальним наркозом виробляється бічна торакотомія з одного із сторін. За наявності плевральних зрощень легеня виділяється до кореня. Виробляється медіастинотомія від купола до діафрагми по передньому краю блукаючого нерва відповідної сторони (фіг. 1). Праворуч виділяється, перев'язується та перетинається дуга непарної вени. Зліва медіастинотомічний розріз йде від дуги аорти до діафрагми і окремий розріз вище за дугу аорти над трахеєю. Розсікається нижня легенева зв'язка. Скелетизуються головний бронх і судини легені за операції, потім при потягуванні за тримку, проведену навколо головного бронха за операції, відокремлюють і відводять задню стінку перикарда і нижньої порожнистої вени від стравоходу протягом усього. При цьому в глибині медіастинальної рани натягується контрлатеральна медіастинальна плевра з легеневими нервовими гілками та бронхіальними судинами задньої поверхні кореня протилежної легені. Вони порційно перетинаються з легуванням переднього краю контрлатерального блукаючого нерва (фіг.2) від дуги аорти до діафрагми зліва і від дуги азігас до діафрагми справа. Після входження таким чином контрлатеральний геміторакс повністю скелетизується бронх і судини протилежної легені.При лівосторонньому доступі скелетизується грудний відділ трахеї та її біфуркація з медіастинотомічних доступів нижче та вище дуги аорти. При правосторонньому доступі після повної скелетизації грудного відділу трахеї вона перетинається міжхрящовим проміжком вище біфуркації і на катетері високочастотної вентиляції легень накладається циркулярний трахеотрахеальний анастомоз окремими вузловими швами (фіг.3). Контрлатеральний геміторакс дренується одним хлорвініловим трубчастим дренажем, виведеним через заднє середостіння в плевральну порожнину на бік торакотомії і з неї назовні через окремий прокол в 7 міжребер'ї по задній пахвій лінії. Контрлатеральна медіастинальна плевра навколо дренажу ушивається. Вшивається розріз медіастинальної плеври на боці торакотомії. Одним дренажем дренується плевральна порожнина на боці торакотомії та рана грудної стінки ушивається.
Пропонований спосіб відпрацьований в експерименті на 30 трупах з різним типом анатомічним грудної клітини. Технічних труднощів у виконанні операції не зустрінуто.
Спосіб застосований у клініці у двох хворих, які страждають на тяжку гормонозалежну астму (в одного зліва, в одного праворуч) без ускладнень і з повним безпосереднім клінічним ефектом.
приклад. Хворий на Щ. 61 рік. Страждав на гормонозалежну астму зі щоденними нападами задухи до втрати створення протягом 8 років. Вступив у легенево-хірургічне відділення з підозренням на периферичну пухлину нижньої частки лівої легені. Після курсу протизапальної терапії рентгенологічної динаміки процесу в нижній частці зліва не отримано, продовжувала визначатися округла тінь до 3 см з нечіткими важкими контурами. Враховуючи неможливість виключити периферичний рак, здійснено діагностичну торакотомію. Доступ бічний в 5міжребер'я зліва. Пальпаторно та візуально пухлинний процес був виключений, цитологічне дослідження матеріалу з передбачуваного патологічного процесу атипових клітин не виявило. Була ділянка пневмофіброзу 4 х 3 см без чітких меж у 8 сегменті. Від резекції легені утрималися. Зроблено медіастинотомію спереду від блукаючого нерва від дуги аорти до діафрагми. Другий розріз медіастинальної плеври від купола плевральної порожнини до дуги аорти. Корінь лівої легені скелетизований. Задня стінка перикарда відпрепарована і відведена від стравоходу протягом усього при потягуванні за триманку, проведену навколо лівого головного бронха. По задньому скату діафрагми в проекції нижнього легеневого зв'язку правої легені розкрито контрлатеральну медіастинальну плевру. Вона разом із гілками правого блукаючого нерва порційно легована і перетнута від діафрагми до дуги азігас. Корінь правої легені скелетизований. Через медіастинотомічний доступ вище та нижче дуги аорти скелетизовано гостро та тупо пальцем грудного відділу трахеї та її біфуркація. Плевральні порожнини дреновані, кожна є одним дренажем. Медіастинальна плевра кожного гемітораксу вшита окремо. Вшита торакотомна рана. Післяопераційний перебіг гладкий. За 2 тижні після операції постійно знижено дози і нарешті повністю скасовано гормони та бронхолітики. У наступні 9 місяців, незважаючи на відсутність гормоно- та бронхолітичної терапії, нападів астми не було.
Таким чином, областю застосування способу є випадки тяжкої бронхіальної астми. Спосіб може застосовуватися у комбінації з іншими внутрішньогрудними втручаннями з приводу поєднаних із бронхіальною астмою захворювань. Він може бути застосований у будь-якому легенево-хірургічному відділенні.
Спосіб хірургічного лікування бронхіальної астми,включає селективну денервацію шляхом скелетування елементів кореня легені, що відрізняється тим, що з односторонньої бічної торакатомії з двосторонньою медіастинотомією в задньому середостінні здійснюють скелетування елементів коренів обох легень, на всьому протязі скелетують грудний відділ трахеї і головні бронхи, при цьому перетинають накладенням циркулярного трахеобронхіального анастамозу