Спосіб лікування косоокості з атиповою іннервацією екстраокулярних м’язів
Власники патенту UA 2447867:
Винахід відноситься до медицини, а саме до офтальмології, і може бути використане при лікуванні спастичної косоокості та атипової косоокості при синдромі Дуейна 1-го типу. Звільняють латеральний край внутрішнього прямого м'яза, далі, відступивши на 2-3 мм від місця прикріплення м'яза до склери, виробляють вкол голки в торець латерального краю м'яза, голку зміщують на 8-10 мм по ходу м'яза в дистальному напрямку під кутом від латерального краю. до її середньої осьової межі та вводять 15-20 одиниць препарату Діспорт. Операційну рану вшивають. Аналогічним способом виконують хірургічні маніпуляції на внутрішньому прямому м'язі іншого ока, якщо у пацієнта спастична косоокість або двосторонній синдром Дуейна. Спосіб забезпечує зниження динамометричних функцій внутрішніх прямих м'язів та врівноваження оптимального балансу в окорухової системі. 2 іл., 2 ін.
Винахід відноситься до медицини, а саме до офтальмології, і може бути використане при лікуванні спастичної косоокості та атипової косоокості при синдромі Дуейна (тип 1).
Як відомо, спастична косоокість - це такий стан окорухової системи, при якому на внутрішні прямі м'язи посилаються постійні гіперімпульси внаслідок неврологічного захворювання, що супроводжується загальним гіпертонусом усієї нервової системи.
При першому типі синдрому Дуейна причиною схожого косоокості є патологічний перехресний перерозподіл іннервації внутрішньої і зовнішньої прямої м'язів, при цьому внутрішній прямий м'яз отримує нервові імпульси як від окорухового, так і від нерва, що відводить.
Відомі різні способи хірургічного лікування спастичної косоокості та косоокості при синдромі Дуейна першого типу,сутність більшості з яких полягає у виконанні послаблюючих операцій на внутрішніх прямих м'язах та (або) часткової або повної латеральної транспозиції м'язів вертикальної дії.
Відомий, наприклад, спосіб хірургічного лікування косоокості при першому типі синдрому Дуейна і спастичної косоокості, що полягає в тому, що з метою збільшення амплітуди руху ока зовнішні частини верхньої і нижньої прямих м'язів підшивають відповідно до верхньої та нижньої частин гіпоіннервованого зовнішнього м'яза (Jen. union: New operation for paralysis of rectus muscle // Trans. Pacific Coast Ophthalmol (Soc. 1964, Vol.45, p.359).
Відомий спосіб дозволяє відновити деякий ступінь рухливості ока у бік зовнішнього прямого м'яза. Однак відомий спосіб має низку недоліків.
1. Виконується посилення контрадіючого м'яза без виконання послаблення м'яза, функції якого підвищені і є основним причинним фактором косоокості.
2. Об'єм оперативного втручання внаслідок великої травматизації тканин та здавлення передніх війних артерій призводить до значного набряку кон'юнктиви та ішемії переднього відрізка ока.
3. Втручання на вертикальних прямих м'язах створює ризик виникнення легкого енофтальму, звуження очної щілини та появи вертикальної косоокості.
Відомий спосіб лікування косоокості з атипової іннервацією екстраокулярних м'язів шляхом виконання рецесії внутрішніх прямих м'язів (Von Noorden G.K., Campos Е.С. , що полягає у наступному. Після виділення м'яз захоплюють м'язовим гачком, на його нижній і верхній край максимально близько до склерального місця прикріпленнянакладають два вузлові шви за допомогою вікрилу 6-0. М'яз відсікають за допомогою ножиць і підшивають до склери в 4-10 мм дистальніше. Операційну рану вшивають.
Пропонований спосіб призводить до дозованого ослаблення скоротливої здатності внутрішнього прямого м'яза і сприяє зменшенню величини косоокості.
Однак запропонований спосіб ослаблення дії внутрішнього прямого м'яза має ряд істотних недоліків.
По-перше, рецесія має на увазі зміну статичних показників роботи м'яза, а спастична косоокість і патологічна гіперіннервація при першому типі синдрому Дуейна призводить до посилення її динаміки.
По-друге, двостороння рецесія у фізіологічних обсягах нездатна повністю усунути девіацію, а збільшення обсягу операції призводить до вторинного обмеження приведення та зниження конвергенції.
Таким чином, ослаблення дії внутрішнього прямого м'яза досягається за рахунок зміни динамостатичних показників екстраокулярного м'яза. При рецесії змінюється точка застосування важеля, але гіперімпульсація, як і раніше, викликає гіперскорочення внутрішніх прямих м'язів.
Спосіб дозволяє знизити ризик виникнення гіпотрофії паралізованого м'яза та розвиток гіпертрофії її антагоніста, що призводять до виникнення контрактурного стану між цими м'язами, а також усунути ймовірність розвитку гіперфункції контрлатерального м'яза синергіста.
Недоліками відомого способу є:
- складність проведення ряду технічних маніпуляцій хірургічним інструментарієм перед безпосереднім виконанням ін'єкції: зміщення гачка на 3-4 мм дистальніше від місця прикріплення по ходу м'яза, підняття м'яза над склерою на 1,5-2 мм, заклад під м'яз шпателя-дзеркала шириною;
- Введення голки в м'язовусумку, відступивши 5 мм від місця прикріплення м'яза до склери, буває складним при контрактурі цього м'яза;
- введення голки у середню третину м'язової сумки впевнено забезпечує локалізацію препарату лише у її м'язовому просторі.
Технічним завданням винаходу є спрощення відомого способу та підвищення ефективності лікування.
Поставлене технічне завдання досягається заявляється способом, що полягає в наступному.
Після підготовки операційного поля та ретробульбарної (або внутрішньовенної збалансованої багатокомпонентної) анестезії звільняють латеральний край внутрішнього прямого м'яза (бічний доступ до внутрішнього прямого екстраокулярного м'яза) для її візуалізації без її виділення. Після цього, відступивши на 2-3 мм від місця прикріплення м'яза до склери, виробляють вкол голки в торець латерального краю м'яза, голку зміщують на 8-10 мм по ходу м'яза в дистальному напрямку під кутом від латерального краю м'яза до його середньої осьової межі та вводять 15-20 Одиниць Диспорту (фіг.1). Операційну рану вшивають. Аналогічним способом виконують хірургічні маніпуляції на внутрішньому прямому м'язі іншого ока, якщо у пацієнта спастична косоокість і двосторонній синдром Дуейна (фіг.2).
Схематично на фіг.2 представлена топографія введення препарату Діспорт, де
Внутрішній прямий м'яз, що є мішенню для хемоденервації.
Необхідна кількість введення препарату Діспорт для досягнення ефективного індукованого паралічу внутрішнього прямого м'яза залежить від величини косоокості, обмеження рухливості ока назовні та віку пацієнта. Мінімальне дозування 15 Одиниць призначається за наявності однієї з наступних умов: величина косоокості менше 15°, обмеження рухливості ока до 50% від вікової норми та віку пацієнтадо 2 років. В інших випадках дозування становить 20 одиниць. Дозування 15-20 Одиниць достатня для максимального вимикання функції екстраокулярного м'яза, в який виконується ін'єкція, та для досягнення вторинної екзотропії. За час існування індукованого паралічу в очній порції екстраокулярного м'яза, що відповідає за її скорочувальну здатність, виникає вторинна гіпотрофія, а кількість новостворених нервово-м'язових синапсів менша, ніж до виконання ін'єкції. Таким чином, скорочувальна відповідь м'яза на патологічну гіперімпульсацію стає меншою, що симптоматично відображається в зменшенні величини косоокості, що сходить, і збільшенні рухливості ока назовні.
Істотною відмінністю заявляється способу від прототипу є те, що ін'єкцію препарату Діспорт виконують бічним доступом тільки в уражений м'яз, при цьому м'яз не виділяють і не піднімають над склерою, що дозволяє спростити спосіб і забезпечити повніший розподіл препарату в м'язовій сумці та його досягнення найбільш ефективною. , рясно иннервируемой частини м'яза, що, своєю чергою, дозволяє максимально зменшити скоротливий відповідь м'язи на постійну гіперімпульсацію.
Позитивний ефект запропонованого способу введення препарату Диспорт у внутрішні прямі м'язи досягається за рахунок створення наступних біомеханічних механізмів, що модулюються:
- Створюється вторинна гіпотрофія очної частини екстраокулярних м'язів, що відповідає за м'язове скорочення, як наслідок, - зменшення величини косоокості;
- в результаті реіннервації виникає менша кількість нервово-м'язових синапсів, що призводить до зниження скорочувальної здатності внутрішніх прямих м'язів у відповідь на постійну гіперімпульсацію;
- Створення вторинної екзотропіїдає можливість виникнення ортотропії на стадії регресу індукованого парезу при збереженому бінокулярному зорі;
- відсутність динамостатичних змін розширює обсяг можливих хірургічних маніпуляцій як наступні етапи лікування косоокості.
Сукупність цих штучно створених біомеханічних умов знижує динамометричні функції внутрішніх прямих м'язів та врівноважує оптимальний баланс у окорухової системі.
Пошук за джерелами науково-технічної та патентної інформації не виявив способу, ідентичного заявляється, у зв'язку з чим можна зробити висновок про відповідність технічного рішення, що заявляється критеріям "новизна" і "винахідницький рівень".
Винахід ілюструється такими прикладами конкретного способу виконання.
Пацієнтка К., 2 роки. Діагноз: Спастичне косоокість, що сходить.