Спосіб профілактики рецидиву менінгіоми спинного мозку
Винахід відноситься до медицини, а саме до нейрохірургії, і може бути використане для покращення клінічних результатів лікування хворих на екстрамедулярні менінгіоми спинного мозку. Після видалення менінгіоми обробляють тверду інтактну мозкову оболонку по периферії на відстані 0,5-1,0 см від зони росту пухлини, а потім зону росту пухлини від периферії до центру дефокусованим променем ND-YAG лазера потужністю 30-40 Вт, діаметром променя 4 мм протягом 5-7 хвилин. Спосіб дозволяє зменшити травматизацію спинного мозку та знизити ймовірність виникнення рецидиву.
Винахід відноситься до медицини, а саме до нейрохірургії, і може бути використане для покращення клінічних результатів лікування хворих на менінгіоми спинного мозку.
Відомий хірургічний спосіб профілактики рецидиву екстрамедулярних менінго-судинних пухлин спинного мозку, що полягає у видаленні їх гострим шляхом, відокремлюючи від твердої мозкової оболонки скальпелем або ножицями разом з внутрішнім шаром оболонки (Хірургічне лікування пухлин спинного мозку). Частина 2., За редакцією професора В. М. Угрюмова (Л. Медицина, 1969, с.201).
Істотним недоліком даного способу є те, що цей спосіб профілактики рецидиву пухлини є травматичним і супроводжується при висіканні пухлини нерідко вираженою крововтратою з епідуральних вен. Крім цього, при висіченні пухлини потрібна значна тракція спинного мозку, для того щоб оголити всю площу матриксу менінгіоми, що завжди веде до додаткової і часом невиправданої травмування мозку і посилення його набряку.
По-друге, при видаленні менінгіом таким чином дуже складно розшарувати тверду мозкову оболонку тавидалити пухлину із внутрішнім листком твердої мозкової оболонки. Ці маніпуляції ретельні і вимагають значної кількості часу, що, безперечно, збільшує час операції. Як правило, менінгіома завжди проростає внутрішній та зовнішній її листки і тотально видалити її таким чином практично неможливо. Тому цей спосіб не дозволяє уникнути рецидиву менінгіоми спинного мозку.
Найбільш близьким до заявляється є спосіб профілактики рецидиву, що полягає у висіченні пухлини гострим шляхом разом з твердою мозковою оболонкою в зоні її матриксу (А.В.Лившиць // Хірургія спинного мозку. - М: Медицина, 1990, с. 351).
Пропонований спосіб профілактики процедива менінгіоми травматичний, веде при оголенні матриксу пухлини на твердій мозковій оболонці до додаткової тракції спинного мозку і, як наслідок, його травмування, іноді до вираженої венозної кровотечі з епідурального простору. По-друге, при видаленні менінгіом, таким чином, іноді дуже складно висікти тверду мозкову оболонку і видалити пухлину на передній поверхні спинного мозку. Ця процедура часом займає чимало часу та затягує оперативне втручання. Крім цього, висічення матриксу близько до пухлини веде до збереження невидимої для хірурга частини пухлинних комплексів, що розташовуються між листками твердої мозкової оболонки. Тому цей спосіб не дозволяє уникнути рецидиву менінгіоми спинного мозку.
Завданням пропонованого способу є профілактика виникнення рецидиву пухлини, зменшення травмування спинного мозку при хірургічному видаленні екстрамедулярних менінгіом, скорочення часу операції.
Вирішення поставленого завдання дозволяє досягти позитивного лікувального ефекту - покращити післяопераційні результати лікування цієї групи.хворих, скоротити перебування хворого на ліжку
Поставлене завдання вирішується за рахунок того, що після видалення пухлини (менінгіоми) обробляють дефокусованим променем Nd-YAG-лазера потужністю 30-40 Вт, діаметром променя не більше 4 мм, протягом 5-7 хвилин тверду інтактну мозкову оболонку по периферії на відстані 0 5-1 см від матриксу, а потім матрикс (зону росту пухлини) від периферії до центру.
Спосіб здійснювався наступним чином:
При клініко-томографічному обстеженні та інтраопераційному підтвердженні хворому з екстрамедулярною менінгіомою спинного мозку, що знаходиться на будь-якому рівні спинного мозку, проводилося оперативне втручання з використанням Nd-YAG-лазера.
Для цього після розтину твердої мозкової оболонки та оголення менінгіоми спинного проводиться без тракції спинного мозку обробка скануючими рухами її видимої частини (латеральних та середніх відділів) розфокусованим променем Nd-YAG-лазера діаметром. Після даної маніпуляції відбувається коагуляція судин, строми пухлини ("зварювання") та зменшення її в обсязі в 1,5-2 рази від вихідного, так що стають видні верхній та нижній полюс пухлини. Зменшення обсягу пухлини через її "зварювання" дозволяє надалі, використовуючи мікрохірургічну техніку та оптику, не травмуючи спинний мозок, швидко та безкровно видалити її.
На заключному етапі операції визначають зону росту пухлини (матрикс). Матрикс менінгіоми є тверда мозкова оболонка. Після видалення пухлини для профілактики рецидиву менінгіоми навколишня інтактна тверда мозкова оболонка на відстані 0,5-1,0 см від пухлини і матрикс пухлини обробляється дефокусованим променем Nd-YAG-лазера потужністю 30-40 Вт протягом діаметру 5-7 понад 4 мм. При цьому спочаткупроводиться обробка лазером навколишнього твердої мозкової оболонки по периферії від пухлини на відстані 0,5-1,0 см, а потім - безпосередньо матрикс на оболонці - від периферії до центру місця росту пухлини.
Приклад конкретного виконання:
Хвора Чистякова Л.П. 1963 р.н., І/Б N, надійшла до клініки нейрохірургії НІІТО з діагнозом: Пухлина спинного мозку на рівні нижньогрудного відділу хребта.
З анамнезу з'ясовано, що захворіла, приблизно 1,5 роки тому, коли стала відзначати біль у нижньогрудному грудному відділі хребта. Через 6 місяців з'явилася і стала прогресувати слабкість у лівій, а потім у правій нозі. Останні два місяці слабкість значно наросла, насилу пересувалася за допомогою палички. З'явилися розлади сечовипускання на кшталт затримки. Звернулася на консультацію НІІТО, госпіталізована до клініки з підозрою на пухлину спинного мозку на рівні нижньогрудного відділу хребта.
У неврологічному статусі на час вступу у хворий виявлявся середнього ступеня нижній спастичний парапарез, більш виражений зліва. Локальна болючість при перкусії остистого відростка лише на рівні D12-L1 хребців. Розлади чутливості за провідниковим типом з рівня D12-11 сегментів праворуч. Порушення функції тазових органів на кшталт затримки.
На оглядових R-грамах хребта у 2-х проекціях, крім дегенеративно-дистрофічних змін, патології не виявлено.
МР-томографія: на рівні D12-L1 хребців на передньо-бічній поверхні спинного мозку зліва виявлено об'ємне екстрамедулярне утворення розміром 3×3×3 см. Більш ймовірно, менінгіома спинного мозку.
На підставі клініко-томографічного дослідження хворий був виставлений діагноз: Екстрамедулярна пухлина спинного мозку, швидшевсього менінгіома, на рівні D12-L1 хребців.
Операційний доступ до пухлини здійснювали в такий спосіб. У положенні правому боці під ендотрахеальним наркозом проведений розріз м'яких тканин по лінії остистих відростків від D10 до L2 хребців. Скелетована напівдужка D12 та Л1 хребців зліва.
Під збільшенням 4,4 вироблена типова гемілямінектомія D12 та L1 хребця ліворуч із збереженням остистих та суглобових відростків D12 та L1 хребців. Під твердою мозковою оболонкою виявлено щільне утворення, що вибухає, - пухлина. Зроблено розтин твердої мозкової оболонки у вигляді фартуха, з відкиданням його догори. На передньо-бічній поверхні спинного мозку зліва виявлено пухлину вишнево-червоного кольору з добре вираженою капсулою. Вона деформувала і різко відтісняла спинний мозок вправо і була видна на площі 2×1 см. Пухлина була щільною консистенцією, розміром 3×3×3 см. Верхній та нижній край пухлини не були видно у дефект твердої мозкової оболонки.
Не відтісняючи спинний мозок від пухлини, проведена її обробка скануючими рухами променем Nd-YAG-лазера потужністю 35 Вт. Лазером опромінили бічну та задню поверхню пухлини. Після такої маніпуляції відмічено зморщування пухлини в обсязі так, що її верхній та нижній край став видно у дефект твердої мозкової оболонки (обсяг її зменшився у 2 рази). Зовні пухлина стала уявляти вигляд "вареного м'яса" і не крові. Надалі, використовуючи мікрохірургічну техніку та оптику, пухлина протягом 5 хвилин була видалена безкровно.
Матрикс менінгіоми була тверда мозкова оболонка на передньо-бічній поверхні спинного мозку розміром 2×3 см. Після видалення пухлини матрикс і тверда мозкова оболонка, що оточує її, на відстані 1,0 см від пухлини була обрабатана дефокусованим променем Nd-YAG-лазера потужністю 35 Вт протягом 6 хвилин діаметром променя трохи більше 4 мм. При цьому спочатку проводилася обробка лазером навколишньої твердої мозкової оболонки по периферії від пухлини на відстані 1,0 см, а потім - безпосередньо матрикс - від периферії до центру місця росту пухлини.
На цьому операцію закінчили. Виготовлено пластику твердої мозкової оболонки гомотрансплантатом. М'які тканини в зоні операції вшиті пошарово.
Гістологічний діагноз – типова псамоматозна менінгіома.
У післяопераційному періоді стан хворої залишався задовільним. Неврологічна симптоматика не зросла.
Контрольна МР-томографія спинного мозку, проведена на 2 добу з моменту операції, підтвердила відсутність пухлини. Пацієнтка через два тижні з моменту операції з нижнім парапарезом, що регресує, пішла з клініки на своїх ногах.
Контрольний огляд та дані МРТ спинного мозку, проведені через 4 роки після операції, показали відсутність рецидиву пухлини.
Таким чином, застосування Nd-YAG-лазера після видалення менінгіоми спинного мозку за розробленою нами методикою дозволило додатково не травмувати спинний мозок (про це свідчить відсутність наростання неврологічної симптоматики в післяопераційному періоді), провести швидку та безкровну коагуляцію матриксу та прилеглої твердої мозкової оболонки, розвиток рецидиву менінгіоми та отримати хороший клінічний результат.
Спосіб профілактики рецидиву менінгіоми спинного мозку, що включає її видалення за допомогою мікрохірургічної техніки, що відрізняється тим, що після видалення менінгіоми обробляють інтактну тверду мозкову оболонку по периферії на відстані 0,5-1,0 см від зони росту пухлини, а потім зону росту пухлини периферії доцентру дефокусованим променем Nd-YAG лазера потужністю 30-40 Вт, діаметром променя трохи більше 4 мм протягом 5-7 хв.