Спосіб проведення дослідження для оцінки слухової функції у дітей раннього віку
Малюнки до патенту Україна 2481788
Винахід відноситься до медицини, зокрема оториноларингології та сурдології, може бути використане при обстеженні дітей раннього віку для виявлення та визначення ступеня приглухуватості, а також виявлення глухоти. Спосіб дозволяє здійснити раннє виявлення порушень слуху у дітей будь-якого віку та об'єктивно оцінити ступінь зниження слуху, своєчасно призначити відповідну терапію та електроакустичну корекцію слуху.
На етапі можливості дослідження слуховий функції новонародженої дитини значно розширилися - насамперед з допомогою запровадження у клінічну практику об'єктивних методик. Об'єктивні електрофізіологічні методи визначення слухової функції залишаються найважливішим, котрий іноді єдиним варіантом дослідження слуху в дітей віком періоду новонародженості, грудного і раннього дитячого віку і набувають у час все більшого поширення у медичних установах. У клінічній практиці найбільш потрібні коротколатентні слухові викликані потенціали, які реєструють потенціали слухового нерва та акустичних структур стовбура головного мозку. Метод реєстрації коротколатентних слухових викликаних потенціалів стовбура мозку використовують із оцінки ступеня зниження слуху в дітей віком.
Незважаючи на безперечні переваги способу, взятого за прототип, метод має певні обмеження. При реєстрації КСВП як стимул зазвичай пред'являють широкосмугові звукові клацання, що не дозволяє оцінити пороги слуху на різних частотах, у тому числі і в низькочастотному діапазоні (Левін С.В. Використання слухових викликаних потенціалів у сучасних аудіологічнихдослідженнях: Автореф. дис. канд. мед. наук. – С.-Петербург, 2009. – 21 с.; Корольова І.В. Порушення слуху у дітей у ранньому віці: діагностика та реабілітація: посібник для лікарів / І.В.Корольова. – СПб., 2004. – 78 С.; Chiappa, 1985). Хоча розроблено процедури реєстрації КСВП на тональні посилки та смугові шуми, вони не набули широкого застосування. Це зумовлено тим, що при їх використанні суттєво збільшується час обстеження, а пороги слуху, що визначаються, на низьких частотах можуть значно відрізнятися від поведінкових порогів [Левін С.В. Використання слухових викликаних потенціалів у сучасних аудіологічних дослідженнях: Автореф. дис. канд. мед. наук. – С.-Петербург, 2009. – 21 с.; Chiappa, 1985; Purdy, Abbas, 2002].
Завданням винаходу стала розробка способу діагностики ступеня втрати слуху у дітей раннього віку з визначенням точних порогів слуху в низькочастотній та високочастотній областях.
Технічний результат при використанні винаходу - підвищення об'єктивності та точності діагностики слуху у дітей раннього віку, а також зменшення часу обстеження.
Винахід ілюструється такими фігурами: на фіг.1 зображено зліпки зовнішніх слухових проходів дитини І.; на фіг.2 - індивідуально виготовлений вкладиш з варіофлексу; на фіг.3 - модульований по амплітуді та частоті «chirp» сигнал; на фіг.4 - частотно-специфічний сигнал, модульований по амплітуді та частоті (chirp), вікно параметрів стимуляції (прилад Нейро-Аудіо, Нейрософт); на фіг.5 - амплітуда V піку КСВП при стимуляції клацанням (А) і частотно-специфічним "chirp" сигналом (Б); на фіг.6 - добре візуалізується V пік при гучності стимулу 60 дБ (А), важко візуалізується V пік при гучності стимулу 40 дБ (Б); на фіг.7 - добре візуалізується Vпік при стимуляції chirp стимулом на частоті 2000 Гц при гучності 40 дБ.
Пропонований спосіб здійснюють наступним чином.
Реєструючі електроди мають стандартний спосіб: позитивний - на середній лінії чола, на межі росту волосся, негативні розташовують на соскоподібних відростках, в області чола мають електрод заземлення. Дослідження проводять під час природного чи медикаментозного сну дитини.
Дослідження проводять у 2 етапи. На обох етапах операції критерієм реєстрації КСВП є візуалізація V-піка при мінімальному рівні стимулу.
2 етап: Дослідження проводять за допомогою спеціального стимулу, модульованого по амплітуді та частоті - "chirp" сигнал (фіг.3). Як стимул використовують частотно специфічні модульовані chirp - сигнали частотою: 500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц та 4000 Гц (фіг.4). Інші параметри стимуляції не змінюються: частота пред'явлення стимулів 21/с, нижня межа смуги пропускання підсилювача – 100 Гц, верхня межа – 3000 кГц, вікно аналізу – 20 мс. Другий етап дослідження необхідний, тому що при першому етапі дослідження візуалізація та детекція V піку є складним завданням для дослідника у зв'язку з тим, що при зменшенні гучності стимулу зменшується амплітуда V піку. За наявності низькоамплітудного піку на кривій, що реєструється перед дослідником постає питання: є цей невеликий пік п'ятим або це артефакт (фіг.6).
Застосовуючи другий етап дослідження за допомогою спеціальних "chirp" стимулів, можна перевірити правильність інтерпретації порога слуху, а саме: якщо низькоамплітудний пік є п'ятим, то при вимірі за допомогою "chirp"-стимулів на частоті 2000 Гц і 4000 Гц при стимуляції тим же рівнем гучності, отримують добре візуалізований високоамплітудний Vпік (оскільки амплітуда піків, одержуваних при застосуванні «chirp» стимулів вище, ніж при використанні широкосмугового клацання).
Порівняння проводять на 2000 і 4000 Гц через те, що пороги візуалізації КСВП при дослідженні широкосмуговим звуковим клацанням відповідає порогам слуху в діапазоні 2-4 кГц. Інші частоти (500 і 1000 Гц) при дослідженні за допомогою chirp-стимулів застосовують для уточнення порогів слуху на низьких частотах.
Таким чином, другий етап доповнює перший, за допомогою нього дослідник уточнює пороги слуху, отримані за першого етапу. Поява високоамплітудного V піку на другому етапі дозволяє досліднику переконатися в правильності порогів слуху, отриманих на першому етапі, а також може скоротити час дослідження, так як навіть невелика кількість накопичень (800) дозволяє побачити високоамплітудний Vпік (фіг.5-7).
Переваги запропонованого способу, порівняно з відомим, такі:
- підвищення інформативності, об'єктивності та точності діагностики зниженої слухової функції дитини на різних частотах;
- Збільшення діагностичних можливостей для своєчасного виявлення дітей, які мають високий ризик придбання приглухуватості;
- скорочення часу обстеження дитини;
Суть винаходу пояснюється такими клінічними прикладами.
Дитина І., 2 роки 3 місяці, історія хвороби №10685.
Батьки пред'являють скарги на недорозвинення мови, відсутність реакції дитини на тихі звуки та звуки мовного діапазону.
Анамнез життя: Вага при народженні – 1500 г, вроджена пневмонія, гіпоксично-геморагічне ураження ЦНС середнього ступеня, недоношеність 3 ступеня, бронхо-легенева дисплазія, рання анемія недоношених, застосування гентаміцину протягом 6 днів.Спадковість – не обтяжена.
Анамнез захворювання: з 8 місяців батьки стали помічати, що дитина погано реагує на звернену до неї мову, до 2 років – вимовляє окремі фрази «ма», «ба», не розуміє звернену до неї мову, відсутність реакції на звуки батьки пов'язували з неврологічним. статусом, у зв'язку з чим звернулися до сурдолога-оториноларинголога на 2 роки 3 місяці.
ЛОР-статус: ЛОР-органи без видимих візуальних змін.
Отоскопія – барабанні перетинки сірі, контурують.
AD – тимпанограма-тип «А», р-32daPa, рефлекси не реєструються;
AS – тимпанограма-тип «А», р -26daPa, рефлекси реєструються на низькі частоти.
ТІ ОАЕ та DP-грама не реєструються.
Тест із сурдопедагогом: безумовно-орієнтовна реакція: барабан – 4 метри, дудочка – 1,5 метрів, гармошка – 0,1 метр, на інші немовні та мовні стимули – відповіді немає.
Електрофізіологічне дослідження слуху за даною методикою проведено у стані природного сну на приладі Нейро-Аудіо (Нейрософт, Україна).
Пороги появи КСВП на широкосмугове клацання становлять праворуч – 100 дБ, зліва – 90 дБ. Пороги появи КСВП на частотно специфічні модульовані "chirp"-стимули (500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц і 4000 Гц): справа - 80 дБ, 90 дБ, 80 дБ, 100 дБ; ліворуч - 60 дБ, 70 дБ, 60 дБ, 80 дБ.
На підставі проведеного обстеження виставлено DS: Двостороння сенсоневральна приглухуватість, праворуч IV ступеня, ліворуч III ступеня.
Отримані пороги слуху використовувалися надалі при підборі та налаштуванні цифрових програмованих слухових апаратів, тонка настройка проведена за участю сурдопедагога. В результаті електроакустичної корекції слуху дитина стала реагувати на всі звуки немовного та мовного діапазону звідстані 6 метрів, в результаті корекційно-педагогічної роботи через 6 місяців дитина почала говорити перші односкладові слова, а через 8 місяців - двоскладові та багатоскладові слова.
У 2 роки 11 місяців у дитини вироблено умовно-рухову реакцію на звуки, проведено ігрову тональну порогову аудіометрію, пороги слуху на основних мовних частотах (500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц і 4000 Гц): справа - 80 дБ; 85 дБ; 90 дБ; 85 дБ; ліворуч - 65 дБ; 70 дБ; 65 дБ; 70 дБ. Таким чином, у дитини спостерігалася сенсоневральна приглухуватість IV ступеня праворуч та III ступеня зліва, що збігалося з даними електрофізіологічного дослідження слуху. Таким чином, застосування даного способу оцінки слухової функції дозволило точно діагностувати пороги слуху дитини та розпочати реабілітаційну та корекційно-педагогічну роботу.
Дитина А., 2,5 місяці, амбулаторна карта №10264.
Анамнез життя: Вага при народженні – 2300 г, вроджена гідроцефалія, недоношеність 1 ст.
Анамнез захворювання: У пологовому будинку проведено реєстрацію затриманої викликаної отоакустичної емісії (ТЕ ОАЕ), ТЕ ОАЕ не реєструється бінаурально, через відсутність реєстрації отоакустичної емісії з підозрою на зниження слуху дитина спрямована на поглиблене аудіологічне обстеження.
ЛОР-статус: ЛОР-органи: ніс - слизова оболонка гіперемована, набрякла, в носових ходах - слизово-гнійний секрет, зів рожевий,
Отоскопія – барабанні перетинки – тугорухливі, погано контурують.
AD - тимпанограма-тип "В", р -214 daPa, рефлекси не реєструються;
AS - тимпанограма-тип "В", р -198 daPa, рефлекси не реєструються.
ТІ ОАЕ та DP-грама не реєструються.
Електрофізіологічне дослідження слуху за даною методикою проведено у станіприродного сну на приладі Нейро-Аудіо (Нейрософт, Україна).
Пороги появи КСВП на широкосмугове клацання складають праворуч – 40 дБ, зліва – 30 дБ. Пороги появи КСВП на частотно специфічні модульовані "chirp"-стимули (500 Гц; 1000 Гц; 2000 Гц і 4000 Гц): праворуч - 30 дБ, 40 дБ, 40 дБ, 30 дБ; ліворуч - 40 дБ, 50 дБ, 40 дБ, 30 дБ.
З проведеного обстеження виставлено DS: Гнійний риніт. Двосторонній ексудативний середній отит. Кондуктивна приглухуватість І ступеня.
Проведено лікування гнійного риніту та двостороннього ексудативного середнього отиту за стандартною методикою, надалі через 3 тижні після лікування дані імпедансометрії відповідали нормі. При повторному електрофізіологічному дослідженні дитини пороги появи КСВП на широкосмугове клацання та частотно-специфічні стимули не перевищували 20 дБ, у зв'язку з чим підозра на наявність сенсосоневральної приглухуватості була знята. При повторній реєстрації у 6 місяців затримана викликана отоакустична емісія реєструвалася бінаурально, а мовний розвиток дитини не відставав від однолітків, що підтверджувало дані електрофізіологічного тестування дитини.
Таким чином, застосування розробленого способу оцінки слуху дозволяє більш точно діагностувати рівень зниження слуху у дітей, які не виконують тональну порогову аудіометрію. Подальше лікування та реабілітація проводяться відповідно до діагностованого ступеня втрати слуху. Оцінка порогів слуху дитини дозволила своєчасно розпочати лікувальні та корекційні заходи, що важливо для мовного та психоемоційного розвитку дитини.