Стратегія ведення болевого синдрому у новонароджених дітей в умовах відділення реанімації і

Статті. Робота з контентом

Огляд минулих заходів

Стратегія ведення больового синдрому у новонароджених дітей в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії

Численні інвазивні маніпуляції у відділенні реанімації та інтенсивної терапії новонароджених (ОРИТН) проводяться пацієнтам, які через нейроанатомічну незрілість ноцицептивної системи максимально чутливі до болю. Дані протоколи ведення больового синдрому у новонароджених дітей, засновані на сучасних наукових дослідженнях, допомагають клініцистам використовувати найефективніші методи діагностики та контролю болю. Адекватні способи попередження та лікування болю мають стати рутинною практикою лікарів та середнього персоналу ОРИТН.

Strategie of pain management in newborn at the neonatal intensive care unit

Численні invasive procedures in neonatal intensive care unit (NICU) є визнані у пацієнтів, які висловлюються з усвідомлення ненормативної nociceptive system sensitive to pain. Сучасні guidelines повинні help clinicians до вибору most effective and safe pain control measures based on current knowledge. Достатня плата за розпорядження і управління повинна бути важливим елементом стандартної медичної допомоги на NICU, і відвідувати і порушувати джерела шкоди повинна бути у віці в день-день практики фізиканців і медичних органів, пов'язаних з новою.

Відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених (ОРИТН) є відділенням, де надання невідкладної допомоги та порятунок життя неминуче супроводжується появою болю та стресу для дитини, особливо недоношеної [1, 2]. Пацієнтами ОРИТН стають новонароджені діти, які через нейроанатомічну незрілість ноцицептивної системи максимально чутливі до болю.[3, 4, 5]. Крім того, новонароджена дитина внаслідок відсутності вербальної функції не може повідомити про больові відчуття, тому відповідальність за своєчасну оцінку болю та аналгезію несе персонал, який працює з маленьким пацієнтом.

Дані протоколи включали такі розділи:

Опис способів оцінки больового синдрому за різними шкалами (EDIN – гострий тривалий біль, CRIES – післяопераційний біль, DAN – гострий біль у доношених та NIPS – гострий біль у недоношених дітей);
Рекомендації щодо попередження дискомфорту та стресу, що включають планування та групування маніпуляцій у часі, обмеження світлових, звукових подразників, застосування методу «шкіра-до-шкіри»;
Рекомендації щодо застосування нефармакологічних методів аналгезії (30% розчин глюкози per os);
Рекомендації щодо деяких методів місцевої аналгезії (наприклад, крем ЕМЛА під час проведення люмбальної пункції, розчин лідокаїну для інфільтраційної аналгезії при дренуванні плевральної порожнини).
Рекомендації щодо системної аналгезії, які включали способи застосування та режим дозування аналгетиків для терапії больового синдрому помірної інтенсивності (ацетамінофен) та інтенсивного больового синдрому (опіати). Причому болюсне застосування опіатів знаходило обмежене застосування; переважно використовувалися тривалі інфузії препаратів, наприклад, для лікування больового синдрому у післяопераційному періоді, у дітей з хірургічною патологією (некротизуючий ентероколіт). Серед опіатів перевагу надавали фентанілу.

Безперечною перевагою протоколів ведення больового синдрому стало краще розуміння персоналом проблеми болю у новонароджених. Однак, нами були виявлені і недоліки данихрекомендацій. Наприклад, були відсутні вимоги до постійної оцінки болю у всіх пацієнтів, тому оцінка больового синдрому проводилася не систематично, а лише у дітей післяопераційного періоду, після травматичних пологів, за наявності хірургічних захворювань. Як відомо, тривале перебування в ОРИТН (це стосується насамперед недоношених дітей) пов'язане з формуванням гострого тривалого болю, тому визначення даного виду больового синдрому має проводитися поряд з оцінкою вітальних функцій [6]. Також були відзначені складності дотримання вимог щодо планування маніпуляцій у ОРИТН, а також щодо застосування медикаментозної аналгезії. Наприклад, призначення опіатів викликало сумніви у персоналу у зв'язку з розвитком можливих несприятливих ефектів (вплив на гемодинаміку, формування залежності та ін.). Крім того, у доступних літературних джерелах були відсутні чіткі рекомендації щодо післяопераційного знеболювання та болюсного застосування фентанілу під час проведення таких хворобливих маніпуляцій, як лапароцентез, санація трахеобронхіального дерева та ін.

За період з 2006 по 2011 рр. в ОРИТН відбулася низка змін, пов'язаних із збільшенням спектру діагностичних та лікувальних процедур. Це включало надання хірургічної допомоги новонародженим «на місці» бригадою неонатальних хірургів. З 2007 року став проводитись систематичний офтальмологічний контроль, з 2008 року – впровадження методу неінвазивної вентиляції, з 2009 року – впровадження методу гіпотермії для лікування тяжкої асфіксії тощо. Таким чином, зміни до ОРИТН призвели до розширення показань для аналгезії, що вимагало перегляду існуючих протоколів 2006 року.

Результати анкетування показали, що здатність новонароджених відчувати біль не викликає сумнівів у100% респондентів, проте оцінюють біль лише 90% співробітників ОРІТН. Причому лікарі у 100% випадків оцінюють біль за шкалами та даними фізіологічних показників (ЧСС, АТ та ін.), а середній медперсонал віддає перевагу поведінковим реакціям больового синдрому (гримаси, рухова активність та ін.). Наступна група питань була присвячена ступеню болючості найчастіших маніпуляцій, що зустрічаються в ОРИТН. Лікарі та середній медперсонал з однаковою частотою (по 100% відповідно) називали серед найболючіших маніпуляцій укол п'яти, дренування плевральної порожнини, венопункція, санація трахеобронхіального дерева. Метод респіраторної підтримки CPAP вважали болючим 71% середнього персоналу та лише 33% лікарів.

Обов'язкова аналгезія, на думку всіх учасників опитування (100%), необхідна для уколу п'яти, люмбальної пункції при виконанні малих хірургічних втручань (лапароцентез, дренування плевральної порожнини), а також у післяопераційному періоді.

Одне з питань анкети стосувалося тактики аналгезії під час проведення однієї з найчастіших діагностичних маніпуляцій у ОРИТН – взяття крові з п'яти. Нами виявлено, що підхід до знеболювання даної процедури був неоднозначний: медсестри частіше, ніж лікарі пропонували застосування лише солодкого 30% розчину глюкози per os (57% vs 33%) та поєднане застосування 30% розчину глюкози з топічним анестетиком EMLA (71% vs 3 %). Лікарі частіше пропонували поєднувати розчин 30% глюкози з фармакологічним методом аналгезії – ацетамінофеном (14% проти 33%).

Таким чином, на підставі проведеного анкетування стало зрозуміло, що необхідний перегляд протоколів 2006 року з вибором найбільш оптимальної шкали оцінки болю з доповненням розділів з питань післяопераційної аналгезії, болю при проведенніреспіраторної терапії, а також знеболювання з використанням опіатів, у тому числі їхнього болюсного введення.

Нові протоколи 2011 року включали:

Рекомендації щодо систематичного контролю болю для всіх пацієнтів ОРИТН за єдиною шкалою EDIN. Результати оцінки болю фіксуються в карті больового синдрому (структурний компонент малої історії хвороби, що заповнюється середнім медперсоналом). Для оцінки гострого тривалого болю при повторюваних больових маніпуляціях під час тривалої госпіталізації в ОРИТН була запропонована шкала EDIN, яка включає визначення п'яти поведінкових характеристик (кожен – від 0 до 3 балів). Інтерпретація отриманих результатів: 0-3 бали - відсутність больового синдрому, 4-10 балів - помірний біль, 11-15 балів - виражений больовий синдром [6].
Рекомендації щодо застосування атравматичних матеріалів під час проведення інвазивних маніпуляцій (наприклад, використання автоматичних ланцетів для взяття крові з п'яти та ін.).
Розширений алгоритм аналгезії для всіх болючих маніпуляцій у ОРИТН, що включає заходи щодо зниження дискомфорту, методи нефармакологічної корекції та можливе застосування фармакологічних методів знеболювання. Методи аналгезії були обрані з урахуванням результатів наукових досліджень із високим ступенем доказовості [7, 8, 9].

Приклад 1: Взяття крові із п'яти.

Матеріал: 30% розчин глюкози, автоматичний ланцет

30% глюкоза за 2 хв + ненутритивне ссання (соска);
зігріти кінцівку перед уколом (зниження вазоконстрикції);
30% глюкоза безпосередньо перед уколом (табл. 1);
укол п'яти латерально (знижений ризик інфікування та пошкодження нервових закінчень);

30% глюкозапісля уколу;
не використовувати круговий компрес;
після взяття крові – неадгезивний компрес.

Доза 30% розчину глюкозиperosдля новонароджених дітей

Кількість розчину, мл

Тривалість дії: 5-10 хвилин.

Частота використання: доношені новонароджені – 6-8 разів на добу, недоношені новонароджені – 4 рази на добу.

4. Перегляд підходів до застосування ацетамінофену (протоколи2011).

Припинено використання ацетамінофену per rectum через низьку біодоступність препарату (Клас доказовості А).
Ацетамінофен per os краще внутрішньовенного шляху введення (Клас доказовості А) [10].
Час максимальної дії препарату подовжений, тому препарат призначається систематично кожні 6 годин, а не на вимогу (Клас доказів С).

Необхідно відзначити, що ацетамінофен дозволений до застосування у новонароджених у країнах західної Європи та США [10]. В Україні цей препарат не отримав дозволу фармкомітету і входить до групи «off-label». У разі нашого відділення препарат призначається лише після рішення консиліуму.

5. Перегляд підходів до застосування опіатів (фентанілу).

Показання до призначення опіатів: виражений больовий синдром (EDIN 11-15 балів) при неефективності аналгезії ацетамінофеном або як стартова терапія, а також при лікуванні післяопераційного больового синдрому [11, 12].

Збільшився спектр показань болюсного застосування фентанілу при деяких маніпуляціях.

Приклад 2. Анальгезія при санації трахеобронхіального дерева:

у гостру фазу захворювання – болюс фентанілу 1-2 мкг/кг протягом 15 хвилин перед кожною маніпуляцією;
призниження кратності санацій - нефармакологічні методи аналгезії.

Приклад 3. Аналгезія при офтальмоскопії.

Охоронний режим.
30% глюкоза за 2 хв + (не) нутритивне ссання.
Локальна анестезія (1% тетракаїн, краплі в очі).
Болюс фентанілу (1-3 мкг/кг, якщо дитина на ШВЛ).

Системна аналгезія фентанілом відображена в рекомендаціях щодо аналгезії у післяопераційному періоді та при проведенні гіпотермії.

Приклад 4. Анальгезія під час проведення гіпотермії.

Показання: важка асфіксія під час пологів, гестаційний вік понад 37 тижнів.

Охоронний режим.
Фентаніл (3-4мкг/кг/хв інфузія стала) протягом 72 годин.

Висновки

1. Здатність новонароджених відчувати біль очевидна всього персоналу ОРИТН.

2. Клінічна ефективність шкали оцінки болю EDIN підтверджена досвідом її застосування персоналом ОРІТН.

3. Анальгезія - необхідна умова для терапії основного захворювання та запобігання віддаленим негативним наслідкам болю для пацієнтів ОРИТН.

4. Протоколи - спосіб практичної реалізації та впровадження результатів клінічних досліджень.

О.С. Ваняркіна, Н.М. Мартинович, Н.І. Міхєєва, С.В. Мольова, О.Г. Іванова, О.С. Федорова, А.Д. Апостолова

Іркутський державний медичний університет

Міський перинатальний центр, м. Іркутськ

Ваняркіна Анастасія Сергіївна – асистент кафедри педіатрії № 1, лікар анестезіолог-реаніматолог

1. Pineles B.L. Sensitization of cardiac responses to pain preterm infants // Neonatology. - 2007. - Vol. 91. - P. 190-195.

2. Abdulkader H., Freer Y., Garry E. та ін. Prematurity and neonatal noxiousподії справляють тривалий вплив на поведінку немовляти, пов’язану з болем // Early Hum. Dev. — 2008. — Вип. 84, № 6. — Р. 351-355.

3. Барточчі М., Бергквіст Л., Лагеркранц Х. та ін. Біль активує коркові зони головного мозку недоношених новонароджених // Біль. — 2006. — Вип. 122, № 1-2. — С. 109-117.

4. Davidson S., Truong H., Giesler G. Кількісний аналіз нейронів спиноталамічного тракту у дорослих мишей і мишей, що розвиваються // Comp. Нейрол. — 2010. — Вип. 518, № 16. — С. 3193-3204.

5. Fitzgerald M., Walker S. Infant pain management: a developmental neurobiological approach // Nat. Clin. Практ. Нейрол. — 2009. — Вип. 5, № 1. — С. 35-50.

6. Дебійон Т., Зупан В., Раво Ф. та ін. Розробка та початкова валідація шкали EDIN, нового інструменту для оцінки тривалого болю у недоношених новонароджених // Арх. Зробив. Дитина неонатальна. — 2001. — Вип. 85. — С. 36-41.

7. Цао Дж., Еванс С., Мелдрам М. та ін. Огляд CAM для процедурного болю в дитинстві: Частина I. Сахароза та нехарчове смоктання // Evid. На основі альтернативи комплементу. Мед. — 2008. — Вип. 5. — С. 371-381.

8. Чермонт А.Г., Фалькао Л.Ф., де Соуза Сільва Е.Х. та ін. Контакт «шкіра до шкіри» та/або пероральний розчин 25% декстрози для процедурного полегшення болю у доношених новонароджених // Педіатрія. — 2009. — Вип. 124, № 6. — С. 1101‐1107.

9. Окан Ф., Озділь А., Бюльбюль А. та ін. Анальгезуючий ефект контакту «шкіра-до-шкіри» та грудного вигодовування при процедурному болю у здорових доношених новонароджених // Ann. Троп. педіатр. — 2010. — Вип. 30, № 2. — С. 119‐128.

10. Афсапс. Prize en charge medicamenteuse de la douleur aigue et Chronique chez l’enfant; Рекомендації доброї практики. — Париж, 2009.