Сучасні можливості медикаментозної терапії міоми матки та ендометріозу
Професор О.Ф. Сєрова Московський обласний НДІ акушерства та гінекології
Проблема лікування хворих на міому матки та ендометріоз продовжує залишатися актуальною в сучасній гінекології через високу частоту цієї патології, а також її негативного впливу на репродуктивну систему та загальний стан здоров'я жінки [2, 3]. Патогенетично обґрунтованою концепцією лікування цих захворювань є комбінований вплив – хірургічний та медикаментозний [1]. Тому, незважаючи на появу нових оперативних технологій (використання ендоскопічної техніки, лазерів, електро- та кріохірургії), гормональна терапія не втратила своєї значущості як самостійний метод і в поєднанні з хірургічним. Особливо актуальним є питання медикаментозного лікування міоми та ендометріозу у жінок, зацікавлених у збереженні дітородної функції, т.к. Гормональна терапія дозволяє у ряді випадків уникнути оперативного втручання або суттєво зменшити його обсяг.
Міома матки та ендометріоз, як відомо, розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії, прогестерон-дефіцитних станів, гіпергонадотропізму. Медикаментозна терапія передбачає застосування препаратів, що так чи інакше пригнічують продукцію естрогенів:прогестагенів(медроксипрогестерону ацетат),похідних етістеролу(даназол) таагоністів гонадотропінрилізинггормонів(аГн ) [3, 4].
Відомо, що регрес міоми та ендометріозу відбувається у постменопаузальному періоді, коли спостерігається природне зниження рівня естрогенів у крові, нормалізація естрогенпрогестеронових співвідношень. Синтетичні аГнРГ, зв'язуючись з рецепторами гонадоліберину в гонадотрофах аденогіпофіза, забезпечують виражене пригнічення секреції гонадотропінів, щозабезпечує настання тимчасової фармакологічної менопаузи [2, 3]. Це й обумовлює найбільшу ефективність та перспективність використання аГнРГ у терапії названих захворювань.
В даний час найбільш широко застосовують Декапептил депо та бусерелін. Бусерелін у вигляді ендоназального спрею впорскується в носову порожнину в дозі 400-600 мг 3 рази на день протягом 36 місяців, що створює незручність для пацієнток, т.к. необхідно дотримання часового інтервалу. Ще одним недоліком назальної форми є неможливість точного дозування через різне всмоктування зі слизової оболонки носа. Декапептил депо ін'єкційний препарат, який призначається в дозі 3,75 мг 1 раз на місяць (36 внутрішньом'язових ін'єкцій на курс), що є найбільш прийнятним шляхом введення.
У цій роботі проведено оцінку ефективності застосування Декапептилу депо для лікування 46 хворих на міому матки та ендометріозу. Усі пацієнтки перебували у репродуктивному віці (2439 років). У 11 з них міома матки поєднувалася з аденоміозом, у 26 із зовнішньовнутрішнім ендометріозом. Тривалість захворювання коливалася від 1 до 8 років (в середньому близько 4 років). Аналіз анамнестичних даних показав, що з перенесених захворювань у пацієнток, що обстежуються, найчастіше зустрічалися: хронічний тонзиліт (39%), вегетосудинна дистонія (19%), захворювання шлунково-кишкового тракту (24%), хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів (8%). До дослідження не включалися жінки з гіпертонічною хворобою, ожирінням, варикозним розширенням вен різної локалізації.
Запальні захворювання матки та придатків відзначалися у 13 (34%) пацієнток (хронічний сальпінгоофорит 9, хронічний ендометрит 4). У кожної другої жінки (55%), була дисфункція яєчників, 7 з них страждали на невиношування.вагітності, 5 безпліддям. 6 жінок перенесли у минулому оперативну лапароскопію (діатермокоагуляція вогнищ ендометріозу 4, консервативна міомектомія 2), 9 гістероскопію з приводу залізистокістозної гіперплазії ендометрію (6), поліпів ендометрію (3). 78% жінок раніше отримували терапію гестагенними або гестагенестрогенними препаратами.
Усім хворим у динаміці проводилося загальноклінічне та лабораторне (загальний та біохімічний аналізи крові, коагулограма) обстеження, ультразвукове дослідження (УЗД) з кольоровим допплерівським картуванням за допомогою вагінального датчика,
Найбільш частими клінічними проявами захворювання були больовий синдром у 37 (80%), менорагії у 11 (24%), ациклічні кров'янисті виділення у 9 (20%) жінок. У 7 випадках відзначена вторинна анемія (Нb 8,4 1,3 г/л). Визначення рівня гормонів у крові обстежуваних жінок показало збільшення середніх значень ЛГ (10,6 2,1 МО/л), нормальні або знижені значення ФСГ (3,9 1,6 МО/л), абсолютну або відносну прогестеронову недостатність (зменшення вмісту прогестерону до 13,42,4 нмоль/мл при рівні естрадіолу 520ｱ122 пмоль/мл). Тести функціональної діагностики свідчили про недостатність лютеїнової фази менструального циклу у 98% випадків. При ультразвуковому дослідженні, що проводиться на 57 день циклу, оцінювалися величина, розташування міоматозних вузлів, загальний обсяг матки, стан ендо та міометрія, розміри та структурні особливості яєчників; за допомогою кольорового доплерівського картування вивчалася гемодинаміка в aа. ovaricae та a. uterinae. Критерієм якісної оцінки кровотоку служив показник систолодіастолічного співвідношення (С/Д).
Розміри міоматозно зміненої матки на початку лікування в середньому відповідали величині 612-тижневої вагітності. Зазначалосяпереважно міжм'язове розташування вузлів (28 випадків), рідше субсерозне (12) та субмукозне (6).
Усі пацієнтки отримували Декапептил депо в ін'єкційній формі по 3,75 мг 1 раз на 28 днів курсом 3 місяці (29 жінок) та 6 місяців (17 жінок). Вже після першої ін'єкції препарату стійка аменорея настала у 44 (96%) хворих, у 2 (4%) випадках спостерігалися мізерні кров'янисті виділення зі статевих шляхів протягом перших двох тижнів. Подібних результатів на інтраназальній формі здобути не вдавалося. Через 12 місяців після застосування депонованої форми Декапептилу зникали болючі відчуття, відзначалося відновлення гемоглобіну у хворих з анемією (від 8,
Середній обсяг матки через 3 місяці зменшувався на 55-60%, а через 6 місяців - на 65-70%, при цьому її розміри відповідали 67-тижневій вагітності (табл. 1). З таблиці видно, найбільш інтенсивне зменшення розмірів матки під впливом препарату Декапептил депо відбувалося протягом перших трьох місяців, що свідчить про високої ефективності препарату, т.к. після застосування бусереліну зменшення розмірів матки менш виражене і настає лише через 46 місяців.
Пригнічення функції яєчників та настання псевдоменопаузи супроводжувалося рядом побічних симптомів, характерних для клімактеричного синдрому. Вони були найбільш виражені при 6-місячному курсі лікування, але не вимагали відміни препарату. Для зменшення інтенсивності припливів жару, пітливості, депресивних станів та інших проявів естрогенної недостатності призначалися вітамінні, седативні, гомеопатичні препарати (клімактоплан, кліма динон). Достатньо виражений терапевтичний ефект та мінімальна побічна дія, що спостерігаються при призначенні препарату Декапептил депо протягом 3 місяців, дозволили нам у ряді випадків обмежити курс.лікування цим терміном. Всі побічні симптоми мали тимчасовий характер і проходили після скасування декапептилу депо. При призначенні бусереліну пацієнтам вегето-судинні порушення виражені значно сильніше і наступають протягом одного місяця лікування, що значно обмежує тривалість його прийому, а в ряді випадків робить необхідним скасування препарату.
Застосування препарату Декапептил-депо супроводжувалося значним зменшенням кровопостачання органів репродуктивної системи. Ультразвукове допплерівське дослідження показало наявність вираженого спазму маткової та яєчникових артерій, що досягає максимуму до кінця 3 місяці і зберігається майже на тому ж рівні до 6 місяців прийому препарату (табл.
Вихідні рівні гонадотропних, стероїдних гормонів, гемодинаміка судин матки та придатків відновлювалися через 1,5–2 місяці після відміни препарату Декапептил депо. Нормальний менструальний цикл та відсутність клінічних проявів захворювання протягом 6 місяців після лікування спостерігались у 44 (96%) пацієнток. У 4 з 5 жінок, які страждають на безпліддя, після відміни препарату настала бажана вагітність. Відновлення больового синдрому та менорагій спостерігалося у 2 (4%) хворих з поширеними формами ендометріозу, що зумовило необхідність в оперативному втручанні лапароскопічним доступом: одній пацієнтці зроблено консервативну міомектомію та діатермокоагуляцію вогнищ ендометріозу, другий – видалення ендометріозу.
Таким чином, застосування препарату Декапептил депо в лікуванні хворих на міому матки та ендометріоз є високоефективним і перспективним як самостійний метод та незамінна передопераційна підготовка завдяки значному зменшенню розмірів матки та її кровопостачання.В даний час Декапептил депо є препаратом вибору серед агоністів рилізинггормонів завдяки вираженості клінічного ефекту, мінімальним побічним ефектам та зручності застосування.
1. Адамян Л.В., Селезньова Н.Д., Стрижаков О.М. Метод. рекомендації. М., МОЗ України, 1990. 31 с.
2. Сидорова І.С., Гурієв Т.Д., Макаров І.О. Матеріали межд. симпозіуму. М., 1994: 3561.
3. Palagiano A., Trotta C. та ін. // Minerva ginecol., 1993; 45 (4): 1715.
4. Thomas E.// Br. J. Obstet. Gynaecol., 1992; 99 (7): 58.