Сучасні технології ефективної профілактики карієсу - Dental Magazine
Є. А. Те
д. м. н., професор, завідувач кафедри терапевтичної стоматології Кемеровської державної медичної академії
У структурі стоматологічної захворюваності на карієс зубів займає одне з провідних місць. Поширеність та інтенсивність карієсу серед населення України досягає 99 % [6]. Висока частота ураження зубів карієсом значною мірою обумовлена особливостями їх будови, функцією, наявністю мікрофлори, постійним контактом із ротовою рідиною та харчовими продуктами [1, 11].
Досвід, накопичений останні десятиліття, показує, що збільшення патології твердих тканин зуба зупинити виключно лікувальними заходами неможливо [10, 27]. Тому всі зусилля фахівців мають бути спрямовані на профілактику карієсу зубів з використанням інноваційних технологій та матеріалів, що є на світовому стоматологічному ринку та розроблені на основі результатів доказових наукових досліджень [2, 15, 16].
В даний час карієс розглядається як інфекційне захворювання, ймовірність розвитку та тяжкість якого залежить від багатьох факторів. У сучасному розумінні виникнення карієсу - результат поєднаного впливу на поверхню зубів бактерій та продуктів їхньої життєдіяльності протягом тривалого проміжку часу. В основі захворювання лежить утилізація вуглеводів мікрофлорою ротової порожнини з утворенням кислот. Практична реалізація карієсогенного впливу основного (але не єдиного) винуватця виникнення карієсу - Str. mutans - відбувається шляхом колонізації в ротовій порожнині, що здійснюється у формі утворення зубної бляшки (у сучасній термінології мікробної біоплівки). Зубна бляшка починає утворюватисяпрактично відразу після чищення зубів, причому її склад динамічно змінюється від домінування аеробних та факультативно-анаеробних форм, переважно грампозитивних коків, до облігатно-анаеробних грамнегативних паличок та звивистих форм [4, 12].
Встановлено, що після вживання вуглеводної їжі в ротовій рідині відбувається різке посилення ферментативної активності планктонних бактерій — «метаболічний» вибух, основою якого є активація гліколізу. Це призводить до різкого зсуву pH в кислу сторону за рахунок викиду кислих катаболітів - оцтової, молочної, мурашиної, піровиноградної та інших кислот. Крім того, знижується pH під зубною бляшкою і запускається процес демінералізації емалі зуба. Це відбувається в результаті здатності бактерій біоплівки накопичувати надлишок вуглеводів у вигляді резервних полісахаридів - декстранів і леванів - з подальшим метаболізмом, переважно шляхом гліколізу, з утворенням органічних кислот. Структурні елементи емалі починають втрачати іони, і виникає осередок демінералізації. Так мікробна біоплівка ініціює розвиток каріозного процесу [13, 21, 24].
Надалі життєдіяльність мікрофлори зубної бляшки успішно підтримується за рахунок запасених нею про запас полісахаридів, які здатні утилізуватися, в тому числі і між прийомами їжі, забезпечуючи існування мікроорганізмів і продукування кислот на поверхні емалі протягом усього періоду знаходження біоплівки на поверхні зуба [14]. З урахуванням цього, основними етіологічними та етіотропно обґрунтованими методами боротьби з карієсом зубів мають стати усунення патогенної по відношенню до карієсу мікрофлори порожнини рота, зниження її кількості, карієсогенності в основному шляхом усунення зубної бляшки та залишків їжі. Однак жоден із існуючих сьогодніметодів не дозволяє досягти значного зменшення концентрації Str. mutans терміном більше шести місяців. Тому для вибору найбільш ефективного методу профілактики карієсу вирішальне значення має запобігання утворенню зубного нальоту поряд з видаленням вже наявного [7, 30].
Основну роль у профілактиці карієсу, як і раніше, відводять ретельному видаленню зубної бляшки за допомогою регулярного чищення зубів. Мета інших заходів щодо профілактики карієсу, які мають патогенетично обумовлений характер, — надання твердим тканинам зуба більшої кислотостійкості та стимуляція їхньої ремінералізації. З цією роллю успішно справляються фториди, у тому числі входять до складу засобів гігієни ротової порожнини. Фториди здатні не лише знижувати розчинність емалі в умовах кислого середовища, стимулювати ремінералізацію, тобто впливати на резистентність зубів до карієсу, а й пригнічувати метаболізм бактерій зубного нальоту.
Фторид-іони можуть призупиняти дію ферментів, за допомогою яких переробляють бактерії цукру для отримання енергії. Під час цього процесу якраз і відбувається утворення кислот, отже, фториди сприяють зменшенню вироблення кислот. Однак пригнічення життєдіяльності бактерій відбувається лише за наявності високої концентрації іонів фтору, досягти якої в біоплівці після застосування професійних продуктів та засобів гігієни, що містять фторид, неможливо. Тим не менш, фторид є єдиним клінічно доведеним протикаріозним агентом, який застосовується для повсякденного використання у складі засобів гігієни рота на глобальній основі.
Емаль поводиться як проникна мембрана, й у глибину легше проходять невеликі іони, ніж великі молекули, які адсорбуються лежить на поверхні. В апатиті можеобмінюватись до третини іонів. Проникнення речовин в емаль та іонний обмін відбуваються у кілька етапів. Спочатку з поверхні емалі іони проникають у гідратний шар кристала, звідти - на поверхню кристала і лише надалі - з поверхні різні відділи кристалічної решітки. Якщо перші стадії тривають кілька хвилин і годин, то остання — стадія внутрішньокристалічного іонного обміну — за кілька місяців [1].
Можливість ремінералізації вогнища каріозного ураження у початковій стадії розвитку патологічного процесу (карієс емалі у стадії плями) обумовлена захисним шаром фториду кальцію, що є депо іонів фтору в порожнині рота, з якого фторид вивільняється постійно, у невеликих кількостях. Під час кислотних атак кількість фториду, що виділяється з депо, збільшується. Постійна наявність фториду в низькій концентрації у складі слини посилює та прискорює природний захисний механізм ремінералізації [3, 5]. Таким чином, завдяки процесу ремінералізації нестача мінеральних речовин при поверхневій локалізації каріозного ураження може бути заповнена, карієс у стадії плями зупинено, а структуру тканини — відновлено.
Фториди підвищують стійкість тканин зуба до демінералізуючого впливу кислот та сприяють процесам ремінералізації твердих тканин шляхом утримання кальцію та фосфатів у безпосередній близькості від поверхні зуба [5]. Порівняно з системними методами фторування останнім часом все більше значення приділяється нанесенню фторидсодержащих засобів безпосередньо на поверхню зуба, у тому числі при використанні засобів індивідуальної гігієни порожнини рота. На сьогодні літературні джерела єдині на думці, що CaF2 тимчасово стають резервуаром іонів фтору, підтримуючиневелику концентрацію фториду в ротовій порожнині протягом тривалого часу, в тому числі і між гігієнічними процедурами.
Основними фторидсодержащими сполуками, що використовуються в сучасних професійних продуктах та засобах гігієни рота, є фторид натрію (NaF), фторфосфат натрію (NaРОз F), монофторфосфат натрію (NaMFP), амінофторид (А m Р).
Для профілактики карієсу в даний час затребувані консервативні та мінімально інвазивні технології, що сприяють ремінералізації ранніх каріозних уражень та ліквідації каріозного процесу на ранній стадії [20, 25]. Зокрема, до таких технологій відноситься пробіотичний підхід у профілактиці карієсу, що реалізується за рахунок використання аргініну, що доповнює традиційну дію фторидів [26].
Принцип, що лежить в основі нової технології профілактики карієсу, дозволяє модулювати рН зубного нальоту шляхом використання аргініндезаміназного ферментного шляху у непатогенних, аргінолітичних мікроорганізмів. Аргінолітичні бактерії здатні розщеплювати аргінін до аміаку, який нейтралізує кислоти зубного нальоту безпосередньо в його матриці, стабілізуючи мікробну біоплівку [8, 23].
Клінічні дослідження показали, що екзогенні джерела аргініну можуть вплинути на активність аргінін-дезаміназної системи. У групи осіб, які щодня чистять зуби двічі на день протягом чотирьох тижнів зубною пастою, що містить тільки аргінін, за рахунок збільшення активності аргінін-дезаміназної системи знижується ризик виникнення карієсу, що можна порівняти за ефективністю з фторидсодержащей зубною пастою [18].
Дія фторидів зосереджена на тканинах зуба як засіб контролю пошкоджень вже після початку каріозного процесу, а аргінін впливає на патогенний зубнийналіт і запобігає виникненню каріозного процесу [22].
Оскільки механізми дії аргініну та фториду добре доповнюють один одного, створено нове покоління засобів гігієни рота, що поєднують у собі аргінін, нерозчинну сполуку кальцію та фторид, – зубна паста, що містить 1,5 % аргініну, сполуку кальцію та 1450 ppm фториду.
Дія зубної пасти на основі технології «нейтралізатор цукрових кислот» спрямована на нейтралізацію кислот безпосередньо в біоплівці зубного нальоту як основну причину виникнення карієсу, а також доповнено основними перевагами фторидів. З використанням сучасних та традиційних методів виявлення карієсу клінічно доведено, що зубна паста на основі даної технології здатна забезпечити більш ефективну профілактику карієсу, на 20 % більше знижуючи утворення нових каріозних порожнин у порівнянні із зубною пастою, що містить лише фториди.
Ефективність зубних паст, що містять 1,5 % аргініну, сполуку кальцію та 1450 ppm фториду, підтверджена вісьмома роками клінічних досліджень за участю 14 000 осіб [9, 17, 19, 28, 29, 31, 32].
В одному з таких досліджень у м. Ченжу (Китай) взяли участь 463 школярі 9—13 років із початковими каріозними ураженнями зубів. Для виявлення та оцінки каріозних уражень, у тому числі задовго до утворення порожнини, використовували один із найсучасніших методів діагностики карієсу — QLF (кількісну світлоіндуковану флюоресценцію) [13, 29]. Протягом шести місяців фіксували зміни при початковому карієсі у дітей, розділених випадковим чином на три групи, які не мають статистично значимих відмінностей за вихідними даними і використовують зубну пасту, що містить аргінін, і два контрольні засоби. Позитивний контроль представлений пастою наоснові діоксиду кремнію, що містить 1450 ppm фториду у вигляді фториду натрію, негативний контроль засобом без фтору. Після шести місяців щоденного чищення зубів двічі на день покращення від вихідних даних за параметром ΔQ (об'єм ураження) склали 50,6, 34,0 та 13,1 % відповідно для груп дітей, які використовують нову зубну пасту з аргініном, позитивного та негативного контролю . Різниця між досліджуваною групою та групою позитивного контролю була статистично значущою (р = 0,003), так само як і різниця між групами негативного, позитивного контролю та досліджуваною групою (р