Сучасні уявлення про патогенез та принципи терапії кропив’янки та ангіоневротичних набряків.

Алергодерматози, або алергічні захворювання шкіри, є однією з найбільш поширених форм алергопатології. У структурі алергічних захворювань шкіри у дітей перше місце займає атопічний дерматит, у дорослих — кропив'янка та ан

Алергодерматози, або алергічні захворювання шкіри, є однією з найбільш поширених форм алергопатології.

У структурі алергічних захворювань шкіри у дітей перше місце займає атопічний дерматит, у дорослих — кропив'янка та ангіоневротичні набряки Квінке.

Кропив'янка характеризується висипаннями островоспалительных безпорожнинних елементів - пухирів (пухир - urtica) різної форми, величини і забарвлення (від блідої до темно-коричневої). Уртикарні висипання часом супроводжуються свербінням різного ступеня інтенсивності.

В основі кропив'янки лежить гострий, обмежений набряк сосочкового шару дерми та розширення капілярів. Набряки Квінке і кропив'янка мають загальні механізми розвитку і відрізняються лише глибиною набряку. При ангіоневротичному набряку він поширюється більш глибокі шари дерми.

Особливістю кропив'янки та набряків Квінке є їхній швидкий розвиток і так само швидке зникнення (від кількох хвилин до кількох годин) після призначення адекватної терапії.

У формуванні алергодерматозів взагалі і кропив'янки, зокрема, можуть брати участь як справжні алергічні реакції (ІАР), так і псевдоалергічні реакції (ПАР). Ми не розглядатимемо ті випадки кропив'янки, які пов'язані з наявністю системних захворювань, симптомами яких можуть бути завзято рецидивні уртикарні висипання.

Кропивниці, що протікають помеханізмів істинних алергічних реакцій, обумовлені участю у розвитку специфічних алергічних антитіл (АТ) чи сенсибілізованих лімфоцитів.

В даний час виділяють п'ять типів істинних алергічних реакцій, відповідно до яких протікають алергодерматози, у тому числі кропив'янка. Механізми цих реакцій широко висвітлені у вітчизняній та зарубіжній літературі.

Свою назву псевдоалергічні реакції, або хибна алергія, отримали у зв'язку з тим, що чіткий зв'язок розвитку кропив'янки з впливом причинного фактора, а також клінічні симптоми роблять їх дуже схожими на алергію, але відрізняються від останньої механізмами розвитку.

Одним з найважливіших механізмів ПАР при кропив'янках є неспецифічна ліберація медіаторів, і в першу чергу гістаміну, з клітин-мішень алергії (огрядні клітини, базофіли та ін.).

Участь ІАР у механізмі кропив'янки та ангіоневротичних набряків Квінке (АОК) була нами доведена лише у 38,5% випадків, на відміну від атопічного дерматиту, що протікає за механізмом першого типу ІАР.

Критерії участі ІАР у механізмі кропив'янки є спільними для всіх алергічних захворювань і включають такі ознаки:

наявність специфічних алергічних АТ у сироватці;
позитивні шкірні випробування з алергенами;
позитивні провокаційні випробування з алергенами;
позитивний алергологічний, фармакологічний, харчовий анамнез;
позитивний тест гальмування природної еміграції лейкоцитів in vivo (А. Д. Адо) з медикаментами;
позитивний тест Шеллі;
можливість пасивного перенесення чутливості;
позитивний тест специфічного вивільнення гістаміну із базофілів;
негативний тест-плацебо та ін.

При кропив'янках, що протікають за механізмами ПАР, вищезазначені ознаки відсутні, за винятком наявності позитивного фармакологічного або харчового анамнезу.

На підставі багаторічних спостережень як вітчизняних, так і зарубіжних дослідників, а також спираючись на власні дані, ми змогли виділити два основні види кропив'янки та АОК, що відрізняються механізмами розвитку: імунологічний та неімунологічний.

Розвиток та формування імунологічної кропив'янки пов'язано в основному з порушеннями функціонування різних ланок імунної системи.

Імунологічна кропив'янка може бути трьох типів:

що протікає за участю специфічних імунних реакцій (алергічний тип);
що протікає за участю неспецифічних імунних реакцій (неалергічний тип);
змішані форми.

Залежно від типу алергічних реакцій, що беруть участь у розвитку імунологічної кропив'янки, можна виділити різні форми кропив'янки, що протікають за різними механізмами та потребують різних методичних підходів до терапії: атопічна форма, інфекційно-алергічна, імунокомплексна та інші.

Зокрема, у наших дослідженнях атопічна форма кропив'янки та АОК зустрічалися у 13,6% випадків, холодова кропив'янка, що протікає за механізмами ІАР, – у 2,9% випадків, імунокомплексна – у 2,2% випадків.

Імунологічна кропив'янка та АОК неалергічного генезу часто пов'язані з порушеннями у неспецифічних ланках імунної системи, зокрема у системі комплементу, калекреїн-кініновій системі та інших біологічних системах організму. У наших дослідженнях такий тип кропив'янки виявлявся приблизно у 31% обстежених. Основними етіологічними факторами цієї форми імунологічної кропив'янки служилиекзотичні продукти: салати з морських тварин і водоростей (мідії, омари, краби, раки тощо), страви з плавників акули та багато інших; екзотичні фрукти; продукти, багаті на біологічно активні речовини; медикаменти; контакт із хімічними речовинами тощо.

Основними причинними та провокуючими факторами неімунологічної кропив'янки, яка в наших дослідженнях становила 36,8% випадків, були: патологія ШКТ та гепатобіліарної системи, патологія нейроендокринної системи, патологія з боку сечовидільної системи, обмінні порушення, фізичні фактори (тиск, вібрація, температура та ін.) .), хімічні фактори (луги, кислоти, солі кислот та лугів, медикаменти тощо), біологічні фактори та ін.

Як правило, на розвиток неімунологічної кропив'янки впливають одночасно кілька факторів.

Клінічні прояви кропив'янки, незалежно від її виду, зумовлені участю медіаторів, що вивільняються з клітин-мішеней під дією специфічних чи неспецифічних факторів.

Основні медіатори, які беруть участь у розвитку клінічних симптомів кропив'янки, представлені у табл. 1.

Тактики ведення та лікування кропив'янки, що протікає за механізмами ІАР та ПАР, принципово різняться. Однак за будь-якої форми кропив'янки та ангіоневротичних набряків Квінке повинні дотримуватися принципів комплексного та етапного підходу в лікуванні.

Основні принципи терапії кропив'янки

Виявлення причинного чинника розвитку кропив'янки.
Усунення причиннозначних чинників.
Фармакотерапія кропив'янки, що передбачає купірування гострого стану та базисну терапію. Для усунення гострого стану проводиться інтенсивна терапія, що включає призначення антигістамінних препаратів,глюкокортикостероїдів, у разі потреби вводяться препарати епінефрину, проводиться інфузійна терапія (гемодез), плазмаферез. Вибір терапії при гострих станах, способи введення препаратів, дози, тривалість терапії, що проводиться, визначаються лікарем залежно від тяжкості стану, віку хворого, наявності супутніх захворювань та інших факторів.
Базисна терапія, що включає застосування антигістамінних препаратів другого та третього поколінь; у разі потреби призначаються системні глюкокортикостероїди, седативні засоби та інші препарати.
Адекватна терапія основного захворювання.
Корекція терапії, що призначається хворим щодо супутніх захворювань.
За наявності клінічних показань проведення адекватної імуномодулюючої терапії.
Призначення дієти, що відповідає за обсягом та співвідношенням основних харчових інгредієнтів віком, вагою та супутнім захворюванням, на які страждає пацієнт.
Проведення профілактичних заходів щодо попередження загострень кропив'янки.

Виділяють специфічні та неспецифічні методи лікування кропив'янки та ангіоневротичних набряків Квінке.

Основними патогенетичними методами лікування кропив'янки, що протікає механізмами ІАР, є елімінація алергену. При можливості і в разі потреби призначається специфічна імунотерапія, якщо є клінічні показання — імуномодулююча терапія, проте ці методи потребують окремого освітлення.

Неспецифічні методи лікування, тобто фармакотерапія, спрямовані на усунення клінічних симптомів кропив'янки, зниження чутливості рецепторів та зниження гіперреактивності тканин до медіаторів алергії.

Серед фармакологічних засобів важливу роль у лікуванні кропив'янки займаютьантимедіаторні (насамперед антигістамінні) препарати, що інгібують секрецію та вивільнення медіаторів алергії, а також медикаменти, що пригнічують запальні реакції (протизапальні засоби), у т. ч. глюкокортикостероїди.

Препарати, що мають антигістамінні властивості, можна розбити на кілька груп, що відрізняються механізмом дії: препарати, що блокують гістамінові - Н1 - рецептори першої, другої та третьої генерації; препарати, що підвищують здатність сироватки крові, пов'язувати гістамін (гістаглобін, гістаглобулін); препарати, що гальмують вивільнення гістаміну з опасистих клітин (кетотифен).

Оскільки у розвитку симптомів кропив'янки, що протікає за механізмами ІАР та ПАР, беруть участь одні й ті самі медіатори, симптоматична терапія, спрямована на усунення клінічних ознак захворювання, має багато спільного.

При загостренні кропив'янки широко використовуються антигістамінні препарати-блокатори Н1-гістамінових рецепторів першої, другої та третьої генерації як вітчизняних, так і зарубіжних фармацевтичних фірм.

Вибір антигістамінного препарату, спосіб введення та доза залежать від віку, ступеня тяжкості захворювання та стадії його розвитку, від наявності супутніх захворювань та індивідуальної переносимості препаратів та ін.

В даний час відомо понад 150 різних антигістамінних препаратів, що знайшли широке застосування в лікуванні кропив'янки.

Антагоністи Н1-гістамінових рецепторів першого покоління мають низку побічних фармакологічних ефектів, що обмежують можливості їх використання у клінічній практиці. Проте у деяких випадках показано призначення саме антигістамінних препаратів першого покоління.

Поява нової генерації антигістамінних препаратів другого татретього покоління, які не проникають через гематоенцефалічний бар'єр та позбавлені побічних ефектів (центрального, холінолітичного та седативного), розширило можливості використання цієї групи препаратів у осіб, професія яких потребує підвищеної уваги та активності.

У сучасній клінічній практиці для лікування аллергодерматозів використовують такі антигістамінні препарати другого покоління: піперидинові похідні (терфенадин, бронал, теридин, тофрін та ін), піперидин-імідазолові похідні (астемізол, астелонг, астемісан, гісманал, гісманал). (Зіртек, цетрин та ін), азатидинові похідні (кларитин, ломілан та ін), оксипіперидини (кестин).

До препаратів третього покоління відноситься телфаст (фексофенадин), клінічна ефективність якого при різних формах кропив'янки була показана у сучасних дослідженнях.

Телфаст має всі властивості, характерні для антигістамінних препаратів другого покоління: висока специфічність і висока спорідненість до Н1-рецепторів, швидкий початок дії, тривалий основний ефект (24 і більше годин), відсутність блокади інших типів рецепторів, непрохідність через гематоенцефалічний бар'єр у терапевтичних дозах відсутність зв'язку абсорбції з їдою, відсутність тахіфілаксії (звикання). Крім того, поєднання з телефастом не змінює фармакокінетику еритроміцину та кетоконазолу та не викликає подовження інтервалу QT. В даний час телфаст відноситься до препаратів із високим профілем безпеки.

У табл. 2 представлені деякі диференціальні ознаки різних форм кропив'янки та атопічного дерматиту, що дозволяють визначити основні механізми формування захворювання та підібрати адекватну терапію.

Безумовно, висвітлити в рамках однієїстатті все різноманіття механізмів і тактики ведення хворих неможливо, тому ми представили тут лише частину відомостей про особливості формування однієї з форм алергодерматозів - кропив'янки і АОК.