Суглобовий панарицій - Хірургія кисті, Панарацій та флегмона кисті та пальців - Хірургія та лікування
Суглобовим панарациєм називається серозно-гнійне ураження міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів пальців. Суглобова капсула міжфалангових та п'ястково-фалангових зчленувань пальців має завороти з тильного та долонного боку.
Долонний заворот більший; при згинанні пальця він утворює складчасту кишеню неправильної форми, що розташовується між прилеглою кісткою і сухожильною піхвою пальця (Е. В. Усольцева, 1939). З боків суглобова капсула п'ястково-фалангових та міжфалангових зчленувань підкріплюється двома колатеральними зв'язками: медіальною та латеральною, що натягуються при згинанні пальця. Тому тривала фіксація пальців у розігнутому положенні з розслабленням бічних зв'язок призводить до їх зморщування, скорочення з подальшим обмеженням згинання. Найменш захищені тильні поверхні суглобів, де часто пошкоджуються.
Гнійний артрит буває первинним, коли інфекція потрапляє безпосередньо до суглоба, і вторинним – при поширенні інфекції з навколишніх тканин.
Причиною первинного суглобового панариція є ранки, уколи, укуси, що проникають у суглоб, вторинного — кістковий, сухожильний, підшкірний панарицій.
У розвитку суглобового панариція розрізняються три фази: 1) серозна; 2) гнійна та 3) остеоартрит.
Суглобовий панарицій розпізнається на підставі наступних ознак: вимушене, напівзігнуте положення пальця, припухлість в ділянці суглоба, що надає пальцю веретеноподібну форму, різкий біль при обмацуванні, при спробі активних і пасивних рухів, при натисканні осі пальця. У запущених випадках – крепітація, патологічна рухливість, інколи ж – нориці, підвищення температури тіла.
Рентгенологічно визначається ущільнення навколишніх суглобів м'яких тканин, іноді -явища остеопорозу, а у більш запущених випадках – деструктивні зміни та секвестрація. Диференціювати суглобову панарицію потрібно від підшкірного, сухожильного і кісткового панариція, рідше — від ревматичного, подагричного, гонорейного та травматичного артриту. Лікування. Коли за характером клінічної картини неможливо диференціювати серозну фазу суглобового панариція від гнійної, потрібно пунктувати суглоб і провести курс внутрішньовенних і внутрішньокісткових інфузій антибіотиків широкого спектра дії з депонуванням розчину в кисті, накласти гіпсову пов'язку.
Пункція міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів проводиться з тильно-бічного боку. Після очищення шкіри місце пункції знеболюється струменем хлоретилу або ін'єкцією новокаїну. Кількість ексудату часто буває незначним, але поліпшення спостерігається і в тих випадках, коли в шприці виявляється лише кілька крапель каламутної рідини. Пунктат досліджують на чутливість флори до антибіотиків і робиться посів. У порожнину суглоба вводяться 1-3 мл розчину новокаїну з антибіотиками, і іммобілізується палець. Відсутність поліпшення після пункції та антибіотикотерапії свідчить про розвиток процесу. Гнійна фаза суглобового панарицію характеризується наростанням місцевих та загальних симптомів. У цій стадії показано госпіталізація та оперативне лікування: артротомія або резекція суглоба, антибіотики, іммобілізація.
Артротомія показана в незапущених випадках гнійного суглобового панарицію без секвестрації фаланг, що зчленовується.
Після очищення шкіри та підготовки операційного поля проводиться знеболювання та знекровлення. За відсутності нориць і попередніх розрізів Г-подібним доступом по тильнобоковій поверхні ураженого суглоба розсікаються м'які тканини, клапотьвідвертається. Капсула суглоба розкривається у місці найбільшого випинання або середньо-бічної лінії пальця; по можливості зберігається цілість бічних зв'язок; краї рани розсуваються гачками. Легке потягування за палець та натискання з долонного боку та з боків сприяє спорожненню випоту. Порожнина суглоба промивається зі шприца розчином фурациліну та оглядається. Потім гострими, вигнутими ножицями січуться грануляції, уражені ділянки капсули та зв'язок. Суглоб знову промивається при потягуванні, згинанні, розгинанні пальця. Огляд порожнини суглоба після промивання та висічення дозволяє хірургу виявити показання до резекції. Гемостаз. Краї рани ретельно зіставляються асептичною пов'язкою. Палець фіксується у функціональному положенні гіпсовою лонгетою. За станом хворого ведеться щоденне спостереження. Іммобілізація продовжується не менше двох педель. Залежно від течії накладається вторинний шов чи призначаються: кріотерапія, УФО, УВЧ чи теплий фен, лікувальна гімнастика.
Досвід показує, що чим раніше зроблено артротомію, чим ретельніше видалено уражені тканини і чим досконаліша іммобілізація, тим частіше спостерігається повне одужання без обмеження функції.
Для третьої фази суглобового панариція характерні стихання болю, зменшення набряклості, утворення свищів (рис. 25 див. вклейку). При пасивних рухах у суглобі визначаються ненормальна рухливість та крепітація. На рентгенограмі виявляється картина деструктивного остеомієліту, іноді із наявністю секвестрів. Деструктивні зміни та секвестрація частіше розвиваються в головці проксимальної фаланги. Резекція показана при деструктивних змінах поверхонь, що зчленовуються, з секвестрацією однієї або обох фаланг. Операція починається з артротомії, потім помічник тупимгачком відводить убік сухожилля розгинача та зв'язки. Хірург виводить у рану суглобовий кінець, що підлягає резекції, і спилює його дисковою або пилкою Джиглі, або ножівкою. Після обпилювання кінець підрівнюється рашпілем і злегка закруглюється фісуром або напилком. Кісткова тирса видаляється. Суглоб промивається фурацилін; резецированный кінець покривається окістям. Рана ретельно оглядається, щоб не залишилося уривків капсули, грануляцій, кісткових уламків та інших нежиттєздатних тканин. Гемостаз. Краї рани зближуються асептичною пов'язкою. Обсяг та тривалість іммобілізації – залежно від клінічної картини.
За нашими даними, суглобовий панарицій майже однаково часто спостерігається у дистальному та проксимальному міжфалангових суглобах, рідше – у п'ястково-фаланговому.
У фазі серозного синовіту звернулися 15% хворих, з гнійним артритом – 11,2%, з кістково-суглобовим – 51%, а у 22,8% відомості не точні. Консервативне лікування успішно проведено у 27,5%, артротомія та секвестротомія – у 69,3%, артротомія з резекцією суглоба – у 2,2%; відомості не точні 1%. Тривалість лікування коливається від 8 до 35 днів.
Ускладнення протягом суглобового панариція спостерігалися у 8% хворих; ампутації пальця зроблено у 0,4%. Частота і характер (у %) ускладнень при суглобовій панариції представлені нижче:
Перехід до іншого виду гнійної інфекції 6, 1 Трофічні розлади 10,9 Тугорухливість та контрактури зчленувань 40,5 Анкілоз 15,8 Комбіновані види ускладнень 26,7
Найчастіше спостерігаються тугорухливість та комбіновані ускладнення, що викликають приблизно у 20% хворихстійкі порушення функції пальців та кисті.
Резекція суглоба при кістково-суглобових панариціях часто становить труднощі навіть досвідчених хірургів.
Помічник машиніста В., 33 років, звернувся з проханням ампутувати йому незламний III палець лівої руки. Майже три роки тому в клініці йому було проведено резекцію п'ястно-фалангового суглоба III пальця з приводу ускладненого суглобового панарицію. При огляді виявлено: розгинальна рубцево-суглобова контрактура III пальця в п'ястно-фаланговому суглобі (рис. 26). Укорочення пальця. На рентгенограмі відсутність голівки III п'ясткової кістки, резецированный кінець діафіза загострився, як цвях. З його променевої сторони розташовується клиновидний кістковий фрагмент, що вільно лежить. Сухожилля згиначів та розгинача впаяні в рубці. Від запропонованої реконструктивної кістковопластичної операції пацієнт відмовився.
Хронічні запальні процеси після кістково-суглобового панарицію, лікованого різними методами, у тому числі й інфузією антибіотиків широкого спектру дії (періостити, артрозо-артрити, періартикулярні фіброзити), спостерігаються часто. Вони протікають довго, даючи загострення та обмеження функції.
Функціональний результат після закінчення лікування суглобового панарицію такий: зберегли професію 73,8% пацієнтів; зберегли працездатність – 18,2%; часткова втрата працездатності - у 3%. Припинили роботу із сукупності причин та віком 5%.
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара Хірургія захворювань та пошкоджень кисті