Техніка мануальної терапії на грудному відділі хребта
Як відомо, порівняно з шийним та поперековим відділамигрудний відділ хребта найменш рухливий внаслідок міцного кріплення його з ребрами, грудиною, що разом із зв'язковим та м'язовим апаратом створює надійний захист органів грудної клітини.
Міжхребцеві диски у грудному відділі збоку прикриті реберно-хребетними суглобами, крім диска ТXII, котрий іноді ТХІ, де зчленування відбувається безпосередньо тілі хребця.
Таке розташування та обмежена рухливість грудного відділу хребта створюють умови для меншої травматизації міжхребцевих дисків.
Фізіологічний грудний кіфоз сприяє максимальному навантаженню на передні відділи хребетного сегмента.
Частота ураження міжхребцевих дисків у грудному відділі збільшується згори донизу з переважанням дегенеративно-дистрофічного процесу між ТX та ТXI, а також між ТXI та ТXII. Така сама закономірність спостерігається при компресійних переломах, коли найчастіше ушкоджуються хребці ТXI і ТXII (Г. З. Юмашев, М. Є. Фурман, 1973).
Спондилоартроз дуговідростчастих, хребетно-реберних і поперечно-реберних зчленувань, що є наслідком остеохондрозу грудного відділу хребта, призводить не тільки до оперізуючих болю типу міжреберної невралгії, але і до вегетативних і вісцеральних синдромів.
клінічна картина
Клінічна картина захворювання залежить від рівня локалізації дегенеративно-дистрофічного процесу та ступеня його виразності. Однак клініка надзвичайно різноманітна і не суворо специфічна.
Як відомо, біль, що виник спочатку в хребетному сегменті, згодом іррадіює в інше місце. При цьому вона буває настільки сильною, що фіксує основну увагу хворого та лікаря.Больовий синдром у грудному відділі хребта характеризується частіше міжлопатковою симпаталгією. Часто хворого турбують болі в серці (хоча не виключено збіг їх із справжньою ішемічною хворобою серця), болі в правому підребер'ї, дискомфорт у кишечнику та розлади функції сечовивідних шляхів.
При обстеженні грудного відділу хребтанеобхідно звертати увагу на вираженість грудного кіфозу, що визначає поставу хворого, рухливість грудної клітки в цілому, включаючи і хребет. У нормальному стані при глибокому вдиху остисті відростки дещо віддаляються один від одного, грудна клітка розширюється, а при видиху остисті відростки наближаються один до одного, грудна клітка спадає.
За наявності болю і так званої блокади в грудному сегменті хребтахворий дихає поверхнево, затримує дихання та описана динаміка дихальної екскурсії відсутня.
Для проведення ретельного обстеження хворого укладають на описаний вище тапчан (стіл) у положення на животі з витягнутими вздовж тулуба верхніми кінцівками та здійснюють пальпацію. При цьому виявляють контрактури та ущільнення м'язів та сухожиль, стан остистих відростків з урахуванням того, що в нормі вони розташовані в основному черепицею, за винятком остистих відростків хребців TI-II та TIX-XII, які наближаються до горизонтального положення.
Визначаються відхилення остистих відростків з їх розбіжністю, утворенням поглиблень і нерівностей між двома остистими відростками у вигляді вільних проміжків, болючі склеротомні точки та зони з напругою м'язів, що дозволяє виявити блокований або гіперрухливий сегмент.
Хвороба латеральної частини остистого відросткасвідчить про підвищення натягу на цій стороні,особливо якщо ротація у протилежний бік обмежена. Нерідко спостерігається інтенсивний біль у ділянці міжостистої зв'язки.
Для виявлення цього синдрому хворий набуває кіфотичної пози сидячи; остисті відростки розходяться, і при пальпації знизу вгору за напрямом тиск передається на межостистую зв'язку. Поруч із з'являються численні периостальные болючі точки на ребрах, лопатках і грудині.
Суглобові відростки грудних хребців розташовуються у фронтальній площині, за винятком ТXII, суглобові відростки якого ближче до сагітальної площини.
Анатомічні особливості розташування хребців грудного відділу визначають техніку мануальної терапії у цьому сегменті хребта.
У доступній зарубіжній та вітчизняній літературі докладно описані методи мобілізації, які бувають специфічними (маніпуляції на ураженому сегменті) та неспецифічними (маніпуляції із захопленням кількох сегментів).
Для мобілізації застосовується класичний лікувальний масаж, при якому надається перевага стабільній безперервній вібрації та елементам вібруючого биття кінчиками пальців паравертебрально до порозовування шкірних покривів, що надає рефлекторну дію. Тривалий вібруючий масаж певною мірою викликає знеболювання та розслаблення м'язів.
Потім проводиться глибокий загальний масаж правовертебрально для зняття спазму мускулатури, а також усунення «сублюксації», утиску хрящових тіл та синовіальної оболонки в дуговідростчастих, хребетно-реберних та реберно-поперечних суглобах.
Здійснюється масаж цих суглобів шляхом натискання стиснутими в кулак кистями, спираючись послідовно у вигляді перекату спочатку на головки V-п'ясткових кісток (починаючи з V,поступово переходячи до II кістки) і основні фаланги чотирьох пальців до появи хрускоту або «клацання» у дуговідростчастих, реберно-хребетних та реберно-поперечних суглобах. У цьому під тиском виникає гіперемія типу «ялинки».
Маніпуляції виконуються спочатку у напрямку від середини грудного відділу хребта нагору, потім 2-3 рази повторюються аналогічним чином від нижньогрудного відділу до шиї. Напрямок докладання зусиль має бути строго симетричним для одночасного впливу на однойменні суглоби знизу вгору з певним ступенем дистракції з метою надання позитивної лікувальної дії (рис. 13.3). Сам момент натискання необхідно поєднувати з видихом.
Сила мануальних впливів має бути строго індивідуальною залежно, як уже сказано, від конституції, м'язового каркасу та больового синдрому (в середньому від 10-15 до 50-60 кг). Обов'язкова умова – поява хрускоту чи «клацання», що свідчить про правильне проведення лікувальної маніпуляції на ураженому сегменті грудного відділу хребта.
Кількість маніпуляцій на грудному відділі хребта залежить від наявності хрустки.
Виконують щодня або з інтервалами, доки відчувається цей симптом. Проміжки між сеансами встановлюються залежно від індивідуальної переносимості, наявності та інтенсивності больового синдрому.
На ранніх стадіях захворювання або за невеликої тривалості загострення достатньо 3-5 маніпуляцій для досягнення ефекту.
На жаль, хворі звертаються за допомогою через місяці і навіть роки, після неодноразового лікування у невропатологів, у санаторних умовах, часто без ефекту абоіз незначним поліпшенням. При цьому розвиваються грубі порушення міжхребцевих співвідношень із стійкою рефлекторною контрактурою м'язів та функціональними порушеннями. У разі необхідно продовжити маніпуляції на хребті.
Наступним етапом мануальної терапії на грудному відділі хребта є обережне простукування через м'язовий шар по дужках, дуговідростчастим суглобам та поперечним відросткам на власних пальцях лікаря (при показаннях слід створювати повітряну подушку між ними).
Обережність при маніпуляціях на грудному відділінеобхідна у зв'язку з тим, що тут топографічно розташовані життєво важливі органи з великим та складним рефлекторним полем впливу. Техніка маніпуляції полягає в наступному: III і IV пальці лівої кисті у розсунутому стані у вигляді літери V встановлюють на дужки та поперечні відростки хребця таким чином, щоб остисті відростки знаходилися між ними (рис. 13.4).
Потім плавним рухом зверху вниз, від II-IV грудного хребця до поперекового відділу, здійснюють простукування їх бічною долонною поверхнею зап'ястя правої кисті, завдаючи удари біля основи розсунутих пальців. У ураженому сегменті доцільно проводити м'які удари по фалангах розведених пальців, створюючи повітряну подушку між зап'ястям кисті, що завдає ударів, і остистими відростками.
У другій та третій стадіях остеохондрозу, як його наслідок,розвивається спондилоартроз. Поряд з цим, у зазначений період між остистими відростками в результаті патологічного процесу в капсульному та зв'язковому апараті, зокрема міжостистого зв'язкового синдрому, виникають поглиблення та розходження остистих відростків.
У таких випадках для нормалізації міжхребцевих співвідношень лікар, який виконує маніпуляцію, сідає поруч із хворим на тапчан, розташовуючись спиною до голови хворого.
Безіменний (III) палець лівої кисті лікар встановлює кінчиком нігтьової фаланги під остистий відросток, розташований каудальне виступаючого хребця, приблизно під кутом 45-50°, і здійснює дозоване обережне биття бічної долонної поверхнею зап'ястя правою руки. 13.5).
Наступною маніпуляцією при зазначених станах є силове дозоване натискання на виступаючий остистий відросток перпендикулярно його осі. Для виконання зазначеного впливу виступаючий остистий відросток розташовують між головками III і IV п'ястних кісток стиснутою в кулак правої кисті, яку для посилення дії захоплюють лівою, і здійснюють перпендикулярні натискання і розгинання пензля в променево-зап'ястковому суглобі (рис. 13.6).
За наявності анталгічного сколіозу нижні кінці остистих відростків розгортаються у бік вершини сколіозу. В цихвипадках проводять аналогічну маніпуляцію з деякою відмінністю: остистий відросток також розташовують між головками III і IV п'ясткових кісток стиснутою в кулак правої кисті, але перпендикулярне натискання супроводжують розворотом остистого відростка в протилежну відхилення його сторону, поступово нормалізуючи співвідношення.
По закінченні маніпуляціїхворий піднімається на ноги, віджимаючись від тапчана верхніми кінцівками, по можливості зберігаючи досягнуті співвідношення у хребті шляхом напруги м'язів та утримуючи фізіологічні вигини.
Потім лікар, що виконує маніпуляції, стає ззаду хворого обличчям до його спини, охоплює хворого через пахвові області і спереду на його грудях на рівні сосків захоплює пензлем однієї руки дистальний кінець передпліччя інший. Руки хворого вільно звисають через передпліччя лікаря, м'язи всього тулуба мають бути розслаблені. У такому положенні лікар здійснює струшування хворого, притискаючи його до себе в ділянці грудної клітки, відриваючи від статі, відкидаючись разом із хворим назад і розвертаючи при цьому його плечі.
Описана маніпуляція дозволяє провести відносно дозовану дистракцію грудного та поперекового відділів хребта без додаткових зусиль (рис. 13.7). Зумовлено це тим, що лікар, утримуючи хворого спереду, відчуває тяжкість його тіла, напругу м'язового корсету та з урахуванням больового синдрому може регулювати силу струшування.
Для дистракції верхньогрудного відділу хребта, в положенні хворого стоячи, руки за голову здійснюють розведення надпліч до лопаток.
Після маніпуляції хворому слід призначити щадний режимта спокій, описані вище. За показаннями доцільно продовжити чи призначити медикаментозну терапію.