Техніка стовбурової ваготомії
Найбільш частовикористовуваний для стовбурової ваготоміїдоступ -трансумбілікальний розріз. У більшості пацієнтів цей розріз необхідно розширити на 4-6 см нижче за пупок. Якщо операційне поле все ж таки недостатньо широке, можна резецировать мечоподібний відросток, намагаючись при цьому не пошкодити перикард і плевру. Коли очеревина розкрита, вводять великий постійний ретрактор Balfour або подібний до нього. Щоб підняти передньонижню частину грудної клітки для кращого огляду стравохідно-діафрагмальної зони, необхідний верхній ручний ретрактор. Перед ревізією черевної порожнини виявлення супутньої патології необхідно знайти наявні зрощення великого сальника, щоб роз'єднати їх і уникнути тракції, що може призвести до кровотечі з капсули селезінки.
Потім виробляють ревізію шлунка і дванадцятипалої кишки, щоб встановити локалізацію виразки, її розміри, ступінь пенетрації в підшлункову залозу, наявність фіброзної деформації дванадцятипалої кишки і можливість виконання пилоропластики. Другий помічник захоплює шлунок обома руками і здійснює легку тракцію вниз і вліво, як показано на малюнку. Для того щоб зробити цю тракцію рівномірною, зручно по великій кривизні розмістити назогастральний зонд Levine, щоб помічник міг захопити його одночасно зі шлунком. Потім розсікають очеревину над стравохідно-шлунковим переходом та методом тупого поділу тканин звільняють абдомінальний відділ стравоходу. Тракція, що здійснюється другим асистентом, часто дозволяє візуалізувати передній блукаючий нерв та його печінкову гілку до розсічення стравохідно-діафрагмальної очеревини. Після розтину очеревини нерв не тільки краще видно, його можна пропальпувати.
Черезовий відділ стравоходу пальцямизвільнений відперіезофагеальних тканин, і обидва стовбури блукаючого нерва, передній і задній, визначені за допомогою пальпації. Передній ствол вже знайдено. Ідентифікують задній стовбур. Задній стовбур відносно часто відокремлюється від стінки стравоходу, прилягаючи до правої ніжки діафрагми. При виявленні цього нерва потрібно бути дуже уважним, щоб не пропустити його, що іноді трапляється. Вважають, що ступінь ймовірності знаходження заднього блукаючого нерва залежить від досвіду хірурга. Задній стовбур блукаючого нерва, схожий на скрипкову струну, товстіший, ніж передній, визначений пальпаторно. Хірург зрушує його праворуч вказівним пальцем, як показано на ілюстрації, щоб можна було захопити його гачком для ретракції нерва. Передній блукаючий нерв іноді ділиться, а в деяких випадках має вигляд сплетення.
Обидва стовбури блукаючого нервазрушують гачками: передній - вліво, задній - вправо для кращої експозиції. Задній ствол перев'язаний двома окремими лігатурами на відстані 3-4 см одна від одної. Деякі хірурги вважають, що ці лігатури не потрібні, проте після перетину без попереднього лігування може спостерігатися кровотеча з кровоносних судин, що супроводжують нерви.
Гармовод у нижній своїй частинівідтягнутий вниз і вліво гумовою петлею. Сегмент заднього блукаючого нереа довжиною 3-4 см, що розійшлися кукси якого на малюнку не видно, резецирован. Сегмент переднього блукаючого нерва, довжиною 3-4 см, кінці якого видно на ілюстрації, також посічений між лігатурами. Після того як стовбури блукаючого нерва перетнуті, необхідно знайти наявні гілки цих стовбурів, спрямовані дошлунка. Ці гілки можуть бути причиною неповної ваготомії, що призводить до невдачі операції. Гілка переднього стовбура може іннервувати передню фундальну стінкувідділу шлунка (передній кримінальний нерв Grassi) Ззаду може бути ще один нерв, а іноді дві гілки заднього блукаючого нерва (задній кримінальний нерв Grassi). Якщо, якщо не знайти і не перетнути ці гілки, стовбурова ваготомія може виявитися неефективною.
Необхідно також знайти тонкі гілки блукаючого нерва, які можуть стикатися з поздовжнім м'язовим шаром стравоходу. Ці невеликі гілочки слід виділити м'якими гачками для ретракції нерва таким чином, щоб їх можна було перетнути, як показано на малюнку.
Селективна ваготомія
На ілюстрації темною смугоюпоказаний рівень перетину блукаючих нервів при селективній ваготомії. Нерви перетинають після того, як передній блукаючий нерв віддає печінкову гілку (іноді-дві печінкові гілки), а задній-черевну гілку.
Перетин блукаючих нервівна цьому рівні попереджає розвиток функціональних порушень інших органів черевної порожнини, які отримують парасимпатичну іннервацію: розвиток діареї, утворення жовчного каміння і т.д. З іншого боку, селективна ваготомія призводить до виражених змін моторики, що робить операцію, що дренує, обов'язковою.
Для виконання цієї операціїзастосовують такий же розріз, як при стовбуровій ваготомії, з обережностями, описаними раніше. Другий асистент здійснює тракцію шлунка разом із зондом Levine, розташованим по внутрішній стороні великої кривизни, вниз та вліво. Тракцію слід здійснювати ніжно, щоб уникнути розриву судин шлунково-печінкової та шлунково-селезінкової зв'язок, особливо, якщо остання коротка, тому що можна розірвати капсулу селезінки і тоді потрібно зробити спленектомію. Слід уникати виконання спленектомії, оскільки у разі рецидиву виразки танеобхідності повторної операції (резекції шлунка) перев'язка коротких судин може призвести до недостатності кровопостачання кукси шлунка. Такий варіант розвитку подій найбільш ймовірний у разі відходження нижньої діафрагмальної артерії від лівої шлункової або вінцевої артерії. При тракції шлунка, що здійснюється асистентом, можна побачити передній стовбур блукаючого нерва та його печінкову гілку. Травоводно-діафрагмальну очеревину розсікають, і передній стовбур блукаючого нерва, захоплений гачком для ретракції нерва, зсувають вліво, як показано на ілюстрації. Потім знаходять печінкову гілку або гілки і відтягують їх вгору гачками для ретракції нерва, щоб уникнути перетину.
Сегмент переднього стовбура блукаючого нервадовжиною 3-4 см видалений між лігатурами нижче печінкової гілки. Гілки переднього стовбура блукаючого нерва, що йде до передньої стінки фундального відділу (передній кримінальний нерв Grassi) також може бути видно. Потім перетинають усі тканини, розташовані між переднім стовбуром блукаючого нерва та малою кривизною шлунка. Знаходять задній стовбур блукаючого нерза після відходження черевної гілки. Іноді при здійсненні тракції заднього блукаючого нерва через гілку може відчуватися як струна гітари або банджо.
Передній блукаючий нервперетнутий нижче печінкових гілок. Щоб стало можливим резецировать сегмент заднього стовбура блукаючого нерва нижче за черевний нерв, необхідно перев'язати ліву шлункову артерію на її згині. Потім резецирують сегмент заднього ствола блукаючого нерва довжиною 3 см. За допомогою тракції гачком для ретракції нерва задній кримінальний нерв Grassi виведений так, щоб його можна було перетнути.
Після того, якпересічені блукаючі нервинижче печінкової та черевної гілок, а також передній ізадній кримінальні нерви, звільняють близько 5-6 см дистального відділу стравоходу у пошуках дуже тонких гілок блукаючого нерва, які іноді дуже щільно прилягають до поздовжнього м'язового шару стравоходу. Ці невеликі нерви піднімають тонким гачком так, щоб їх можна було перетнути. Не слід використовувати електроскальпель, оскільки це може призвести до некрозу або навіть перфорації стінки стравоходу.